在废墟上重建，地基不牢地动山摇。
1.强迫
很奇怪的是进修的学员即使是医科背景的，除了张老师可以行云流水般与来访者交流以外，这三个学员都是非常艰难的处于堵塞滞留状态。今天的咨询一样的是来访者不说话，然后爸爸妈妈有审不完的话。常常忘了到底是谁在咨询？
爸爸听他妈说，妈妈说孩子疫情之后，谈了一段时间恋爱敏感。回龙观医生的一句话跑过去，太跳跃。孩子常常陷入沉默，整个访谈就是回答记者的追问。
|‘很累。疲惫。来访者气若游丝地回答。
“这个状态有多久？心情怎么样？”海燕医生的追问，长时间的沉默。整个咨询过程非常堵塞，流不动的感觉。咨询师与来访者完全在两条轨道运行，隔空喊话的感觉，需要山谷的传音。
此时张老师接过来，你沉默是担心答不对呢?还是、、、、、、？张老师给出了很多的选择和猜测？
“答不好。”她小声的跟上了老师的速度。
于是张老师顺水推舟依次提一个问题，给出了选择性的几个答案让她选择，这样就加速的进度。
你爱较真焦虑，比如说小时候上学是缠着妈妈还是高兴去？把你放在人群里，你恐高吗？家里你比较像谁爸爸妈妈，焦虑较真睡不好。家里你是独生子女吗？三姊妹。比妹妹大5岁，弟弟大十岁。你是老大你胆子最小，听起来哪里不对？妈妈是做什么工作？售货员。爸爸是做什么工作？采购。跟人打交道还是物呢？
你现在听我和爸爸妈妈交谈，你有什么补充？
家长，为什么有不一样的养育方式嘛？弟弟妹妹没有焦虑？老大确实胆子最小。(父亲回答，要求严格脾气暴躁，对分数要求特别高）。
爸爸是什么文凭？大专。妈妈呢？中专。
有对孩子超出自己的要求和期待吗？（有。父亲回答）
爸爸妈妈迫不及待地开始了补充说明。
诊断：适应障碍伴焦虑、强迫人格特质共病甲亢。建议住院治疗一周。心理咨询正念教教怎么谈恋爱？社会性因素，让学习没有挫折感没有压力。我们是GPM模式，共管齐下。你们住院还是不住院，一会儿海霞医生给你解释。你现在能听懂吗？你有什么问题或者疑惑都可以问我？
2.督导
一：海霞的访谈
在听孩子说的时候聚焦与自己想问的问题，不关注孩子说话。转换太慢。
二是妈妈的访谈还是聚焦于自己的框架。
三是你不追问病情，明显有家族史。
一句话：‘孩子有甲亢。”’不是遗传的但是病治疗焦虑的用药情况，保护心率的药物，睡眠呢？ 特别容易较真，不是在身体上做事上，等于是拿不起放不下，泛泛地出现在各种事情上“破罐子破摔”，所以不是强迫症。
海霞谈感想;这个病人坐在那里就是抑郁。
张老师总结答疑：适应不了恋爱，抑郁的人恐高、不说话、较真吗？她是甲亢，你溜掉了最重要病，她是焦虑伴抑郁。甲亢高高低低有好有不好，直接诊断抑郁不行。甲亢容易心率快，大家要注意。具体晚上睡觉的时候才知道，甲亢晚上睡觉不做梦我也是奇怪。
她们住院是最好了，十岁就甲亢，持续没有治好，一个病就变成了两个病，长期不跟踪的话究竟是治好了呢？还是治病了？父亲的焦虑和甲亢让她变成了这样，甲亢演化成性格，性格演化成爱情，最好是事业。 轴一就是病的转化太多。这不是回避，是与焦虑有关。谈恋爱啊不成，事业也不成。她有道德观，男朋友肯定不行才会焦虑，能够帮助她的话高兴都来不及怎么会焦虑呢？男朋友把她脱下了水，所以她不好意思分手。
这是一个非常真实而精彩的案例。
3.边缘人格障碍
小学起就感痛苦，有过想跳河的想法，当时因做错事惹火母亲，担心母亲将其关门外，担心母亲抛弃自己。八年级（初二）时，邻近学校的一名男老师送手机等诱惑而使患者偷偷与其发生关系，父母知道后,与患者商量并征得其同意后报警，男老师被抓判刑。事后,患者未有明显异常表现。不久后原来很好的女同学突然对她不理睬，还让其他同学也不要与她交往，患者感到难受和孤单，并逐渐出现情绪低落、不开心，不愿与人交流，晚上入睡困难（睡不着时脑中无杂乱想法，无早醒），白天困倦，并出现用美工刀割手腕，后来用指甲抠自己的行为。这种自残行为通常在情绪差，特别烦躁时出现，自伤后情绪逐渐平稳。自残行为平均大约每周2-3次，持续至今。最初用美工刀割手腕，后来代之以指甲抠肉。既往无兴奋、话多、不知疲倦等状态。患者自述情绪不敢朝外发泄，就朝自己发泄，明知大声哭泣喊叫后很舒服，但就是不能放声哭泣和喊叫，这样压抑着更烦躁难受。情绪不好时，常常在自己房间通过偷偷摔打东西来发泄（不想被父母知道），如自己的手机被自己砸坏，房间里也有被自己毁坏的地方（父母未发现），在外面基本能控制这种行为，仅有冲动想法而无行为实施，如只是想把桌子踢翻。患者自述没有明显人际冲突，社交正常，但患者不喜与人交往。从初二出现咬母亲，特别想一口咬掉母亲的肉，看见妈妈疼了才松口，咬完后患者的情绪得以缓解。咬母亲次数不多，远低于自残次数。不咬父亲（自述嫌弃父亲），不咬他人。
患者自述初二起就感觉自己房间衣柜里、床底下有黑影，想来杀死自己；走路上有时感觉后面有人跟踪、开车想撞死自己，有时会怀疑外面的饭菜可能有毒；有时会有个声音告诉自己“去死吧”，但患者自述分不清楚这个声音是另外一个人的声音还是自己心里想象的。患者自述总有负性自动想法，当别人劝慰鼓励自己时，不知为何会立刻有个声音“我是个废物，没有用。”患者常会出现放空的时候，自述放空时连眼睛都不想眨一下，会感觉自己在荒山野岭。近两个月放空时，会伴有阴谋的感觉，觉得整个世界都是虚幻的,都是制造出的假象，她被困在里面很害怕。过了一段时间后能认清真正的世界。否认其他幻觉和妄想症状。患者小学学习成绩优异，初中成绩为年级下游，目前所在高中为当地某区最差的高中，上学期尚获得奖学金，这学期成绩很差。
目前患者自述感受不到开心、不想动弹、嗜睡、注意力不能集中、痛苦，不知为何总想起小时候父母打她；目前总会冒出想先杀死父母、再杀死自己的想法，不敢告诉父母，曾想过用刀杀死父母和自己，也想过跳楼，想过购买注射器朝血管中注射空气自杀。
曾于2020年9月的某个晚上，想打开家里的煤气一起和父母死，但因不知道厨房里的煤气在哪里、怎么打开，小猫咪又跑来蹭她的脚而放弃。
2020年5月份网课结束，恢复上学后，患者情绪低落、不愿交流症状明显加重。患者2020年8月初在某综合医院心理科诊断为抑郁症，服用舍曲林25mg/日，症状无明显改善，患者食欲可，大小便正常，月经正常，BMI=22。胞1行1，足月顺产，母孕期健康。
小时候常觉得有怪兽在后面追自己。父亲做生意，经营一个小公司，小时经常打骂患者，嘲笑其腿太粗。父母亲在患者小的时候，常吵架，现在关系可以。母亲在银行工作，有时发火会将小时候的患者关在门外。小时候与母亲一起睡，觉得特别踏实，后开始抗拒和母亲一起睡。患者初中被一女同学疏离后，几乎无同伴，高一新的学校老师和同学对她友善，但她并不喜欢。小学时患者比较活泼开朗，初中起变得孤僻。目前患者与母亲感情比较亲密，特别在意是否会让母亲伤心，讨厌父亲。
患者小时候怕怪兽、怕母亲抛弃自己，其父母亲在患者小的时候经常吵架，动粗，对患者要求较严格，童年时曾打骂处罚过患者，导致患者从小就存在明显的焦虑情绪。患者初二时被老师性侵和同学排斥的重大负性应激性事件的经历，后逐渐出现情绪波动、痛苦、悲伤、不愿交流、注意力不集中、意志力减退、自我评价低、睡眠问题、难以控制情绪、有自杀倾向及自伤行为等，同时出现幻听、妄想（被害妄想、虚无妄想）等精神病性症状
督导：
16岁，精神病性症状，创伤史父母的打骂，老师的诱奸直接诊断边缘人格障碍。分裂情感障碍是稳定的状态，这个概念都不清楚。这也是所以规范化的培训必要性。是不是没有得到稳定的父爱母爱得到这样一个神经兮兮的小孩，一个手机换温暖。诊断分裂情感障碍与父母的打骂，老师的诱奸完全无关，概念化在哪里？案例通盘考虑，规范化培训要一条一条列出来，或者全凭老师的记忆。理性与科学要概念化的诊断思路，美国规范化是四年，国内砍掉一年又没有老师的培训。
这样的用药为什么？请老师解释一下
这样的选择，为什么？
刀刀见骨。我们的精神分裂症从来没有与创伤有关，你猜也是边缘和PTSD的性侵有关的精神病性症状，有心境的诱发，是事情诱发出来的。
这么多的创伤所有的都指向边缘，我们正常人有这么多的创伤，都不是指向精神病人。精神病人与此无关，人际关系朋友不多。边缘性人格障碍治疗抑郁和父母，如果是精神病人治疗什么呢？精神分裂症有人格障碍的很少，怎么治疗精神分裂症病人的父母呢?规范化乱了。思路不一样。概念化出现按症状去套病，连续几个案例的精神病性症状。边缘人格障碍一元化能解释的。
边缘人格障碍里究竟有多少精神病性症状？空虚感？具体的表现？与家庭有关？中西结合，药物代谢？这是研究的方向，慢慢地坚持去做。先把医生的病人搞清楚了，再去治病
疫情目前最好的是英国，拿活人做实验。敢死队19个人不怕死的去挑战。这还是科学，在控制的环境下科学思维。住院与规培。
100个家庭GPM在华佑治疗的实验结果，光是BDT行吗？光是药物？为什么住院的病人不收门诊费？国内十分钟以前千恩万谢感谢你，十分钟之后就去医院控诉你们收费有问题？这样的行为对孩子影响很大，台上一套，台下以一套。这样双面人小孩子能分得开吗？小孩子信你哪一部分呢？
这样的家庭我不知道怎么去治疗？孩子内化的逻辑思维混乱。养育方式很有关系。你从这个角度去理解，角色转化。我们培训的这个方法就是：举例子，看病人，看什么书特别好特别具体。
我们的学校老师都是发散性思维，但是等我整明白的时候已经是第四年了。所以一定要具体具体再具体，不要都是抽象的思维。
怎么排除PTSD？
除了创伤史外，她对PTSD三组症状一个都没有。
主治医生感觉她对父亲的关系有影响{}据诊断标准，不是逻辑推理。第二个你打断了“闪回'第三个是现实的回避，觉醒和像心跳反射。不是根据你以后喜不喜欢男人来诊断，强奸导致认知的改变。所有的症状跟这个没有关系，影响只有一个。你解释了10%，那90%怎么办呢？边缘人格障碍能解释90%的，概念化的偏差。
诊断标准有没有？创伤史有没有还不知道呢？病史没有反应，孩子越小越不知道。
PTSD我是部队军人下来。从战争下来的人，战争现在公布数据，想象不出具体画面。
同道讨论越讨论越明。那成人就是未特定的“PTSD‘’？
诊断有两种，一个是逻辑从病理性医学的；我们精神科心理科是非逻辑的，跟正常人不一样，靠第六感觉投射过来，较真可以遗传学、病理学。你不能按这些去看病，你从来没有听说新冠病毒靠艺术去看病，药理就是完全靠逻辑。精神科不能靠逻辑分析去看病。不能拿这一种思维去看另一种病。
一点体会以后多看病人，把分裂性情感障碍和边缘人格障碍学晶透。
13-14岁孩子人格障碍的自残就是重复性的，反应了老师的无知。退学这就是侵犯人权，你不能侵犯孩子求学的权利，家长可以去告你。你可以和家长协商教育，你们这些专家都看不出来，我们不是这方面的专家我看得出来吗?
《精神分析卫生法》不能歧视精神病人，我可以帮助你，你不能倒过来提无理的要求。谁能给你保证?我能给你配合就不错了。你能保证正常人不跳楼不自杀呢？
妈主动从故乡回来，参加科学家公园的艺术演出早地回到家里。
结果发现同层楼的邻居在做强水，于是她主动要求垃圾处理“不能放到我们这边，违者后果自负1000元“。对方自己处理了请人把垃圾背下去。她同时申请我们家里墙壁做了，反复打电话协商谈判最后打电话让我去守候现场。
我忙完教师首次注册申请，感受到了同事电脑的神奇速度和高效办公，一点所有的功能应有尽有。打印完所有需要的资料以后刚刚准备开始直播课学习。这时候接到了妈妈的电话，她现在出门去吃饭，然后让我回家去叮嘱现场。于是我就急急忙忙地王家里赶回到八楼，不得不恋恋不舍地放弃了直播课。回到家里，爬上八楼才知道工人根本没有接到相关领导的电话。于是他给垂直领导打电话，我给妈妈打电话汇报了具体情况。然后给工人拿柿子、大大的桃子、饼干、烧开水、搬了两个凳子，让后就耐心等到12:00左右再上楼守候工程进度。
二妹回来煮饭，下楼之前完成了预期的工作就吃饭睡午觉。妈妈的开门声惊醒了我。
妈妈终究还是不放心，饭都没有吃完就回来了，爬上八楼的时候就直接上屋顶，她笑咪咪地开门进来说很满意哦！而我却以为工人没有达到我的预期，我还是太相信人想当然了。在热情之前应该好好地问清楚具体怎么做？我应该请他们第一时间帮我做完，然后再下去不给对方借口的机会。
这样的话，我就不会再一次独自经历有一次的地震。我听他们的话想当然地下楼去听课的时候，这时候毫无征兆地摇晃起来。我住着一动不动，房子继续摇晃，还在摇晃几十秒的记忆。摇晃过了才11:04，我才打电话给朋友，聊了半个小时。我还是不放心就上楼守候着。
