蒲辅周：不要用死方治活人

1968年,我有幸在北京拜访了同乡前辈蒲辅周先生。那是一个春光明媚的上午,蒲老谈兴颇浓,他一边吸着叶子烟,一边与我论医。其间,有沈仲圭先生、陈鼎棋大夫来过,寒喧几句之外,我们老少两代的谈话没有停止过, 并且都忘了窗外如火如荼的世事。蒲老这次的谈话,影响了我一生。香江教余, 心境颇静, 回想往事, 恍然如昨。兹就记忆所及, 追写出当年谈话的内容, 浑金朴玉, 以公同好, 是为记。

一、病证论治

伤寒本寒而标热, 故治用辛温, 汗出热去;温病本热而标寒, 故清热必兼透达。外感病重在辨表里寒热, 内伤病重在辨虚实阴阳。

张菊人先生改银翘散为银翘汤, 说北方室外天寒地冻, 室内却炉火不熄, 如此, 则寒郁于外, 热固于中, 银翘散中辛温的荆芥, 升提的桔梗皆非其宜, 当去之, 加黄芩、栝楼。蒲老说:此固一说也, 但不可视为定例, 蒲老用银翘散, 治风温初起, 无汗畏风者, 怕它透达之力不足, 还要加葱白呢。葱白辛润, 汗而不伤, 和麻桂羌防不同, 表解热透。蒲老一般不用苦寒药, 用白虎汤亦嫌早, 常用鲜芦根、鲜竹叶, 衄者再加白茅根, 此名“三鲜汤” 。

沈钧儒先生的公子, 感冒发热, 午后为甚,倦怠, 纳少, 口淡, 尿少, 自服银翘散, 药后热不退, 反增便溏。外感当分六淫, 当辨何邪而区别治之。区区感冒, 也不是只分风寒、风热那么简单。此乃阳气不足之体, 感受寒湿, 湿为阴邪,治当芳香淡溜, 间可用刚, 凉药伤中阳, 湿就更难化了。蒲老用平陈汤合三仁汤, 二剂, 即汗出, 尿畅, 热退。

湿温或温邪夹湿, 最容易见到湿热郁遏, 阳气不能通达。徒清热而热不去, 湿留之故也。叶天士说通阳不在温, 而在利小便, 常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温,是因为湿热混在一起, 热在湿中, 故与杂病不同, 不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香通阳, 小便利, 则湿去热孤。利小便的药味淡, 所以蒲老把它概括为“淡以通阳”四个字。表未解未可攻里。即使表已解, 热邪入里,当清, 苦寒药也不要过量, 在阳气不足之体, 宁可再剂, 不用重剂。否则, 热中未已, 寒中又起,粗工之用药也。不能看“炎”字两个“火” , 就攻其一点, 不计其余。

辨证论治的真谛是什么? 是“ 一人一方”

病同, 其证也同, 也未必用同样的方药, 还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌, 不要执死方治活人。

麻黄汤不是发汗峻剂, 大青龙才是发汗峻剂。大青龙汤的麻黄是麻黄汤的一倍, 石膏用量也不宜过重。药罐子有多大? 那么多量怎么煎? 有人动辄就用今制“半斤、一斤” 。再说, 是药总有利弊, 不能只看到石膏清热之力, 而不怕它伤阳损胃。

热邪与燥屎相合, 不得已而有承气之设, 仲景先生于此谆谆告诫:一服利, 止后服, 得下余勿服。一次会诊, 一小儿食滞, 发热, 已经用过许多抗生素无效, 不食, 腹胀, 但鼻准光亮, 一医主张用大承气。蒲老说脾虚之质, 鼻准光, 必自利, 不必用下, 不妨消导。但他坚持, 正在讨论时, 护士来报, 拉稀便了。

王清任一生苦苦探索医学真谛, 其精神可敬。他的活血化瘀方, 如血府逐瘀汤, 果是气滞血瘀, 用之多效。但强调气血, 将七情六淫一概抹煞, 就未必得当。其方, 有效者, 也有不效者,未如所言之神。如说通窍活血汤可治十年、廿年紫脸印, 多少服可见效, 实际用之无效。曾见有人久病恶寒, 人着单, 彼着夹, 人着棉, 彼衣裘, 冬天生着火炉, 犹自呼冷, 此真阳虚也。可考虑用玉屏风散, 加附子、姜、枣, 剂量不必太重, 阳气复振, 营卫和谐, 或可见效。有人三天两头感冒, 前人称为数数伤风, 可用玉屏风散, 营卫不调者合桂枝汤。辛温峻汗,表阳愈伤, 病愈不解。苦寒则伤中阳, 脾胃一倒, 病变蜂起。肾盂肾炎, 临床颇常见。因其尿频尿急, 蒲老常用五苓散合二妙汤, 加大茴香一个, 琥珀五分, 以解膀胱之困, 肉桂只用三、五分而不宜多。

二、调养摄生

有很多病, 只宜调而不宜治。与其药石杂投, 损伤胃气, 不如不服药。蒲老自己就有痰饮宿恙, 多年来, 蒲老一直不服药, 中西药一概不服。惟注意调饮食, 适寒温而已, 虽然衰弱, 但又多延了一些岁月。

20 世纪60 年代初, 蒲老在广东从化温泉疗养, 有人来访, 他有多种慢性病, 终年西药、中药不离口, 每次吃—大把药, 而日见消瘦, 饮食不思, 餐后还有腹胀。蒲老说, 药石杂投, 本已见弱的脾胃如何负担得起? 脾胃一倒, 就不好办了, 蒲老建议他不妨减少用药, 他顾虑重重。蒲老让他先减—点试试, 果不其然, 减一点, 各方面的感觉反而好一点。最后他终于甩掉了终年吃药的包袱。

希冀吃药来健康长寿, 无异于痴人说梦。治病用药无非是借药性之偏, 来纠正机体的阴阳之偏。从古至今, 未见有吃药长寿的。

三、辨证之要

《金匮要略》论恶阻, 说若有医治逆者, 到了第三个月还呕吐不止的, 则绝之。楼英说其意是摒绝医药, 和之养之, 以待胃气来复。古人说“有病不治, 常得中医” , 就是说, 这样仍不失为一个中等水平的医生。要是把医生分作三等,蒲老说自己只能算中等之中。学拳三年, 敢打天下;再学三年, 寸步难行。孙真人也说过:学医三年, 便谓天下无可治之病。行医三年, 始信世间无可用之方。罗天益说, 医之病, 病在不思。医生所思的, 就是辨证论治, 而非其他, 蒲老坚信唯物论辩证法, 不向机械唯物论投降, 蒲老也这么教他的学生。学生们总怕蒲老保守,不给他们秘方、验方, 蒲老说:“我没有什么秘方、验方, 我用的都是古人的方, 要秘方、验方,去查书嘛, 我教你们的是辨证论治” 。他们又说:“辨证论治, 难哪!”蒲老说:“孙悟空七十二变, 是他掌握了变的方法。不要偷懒, 学嘛, 没有快捷方式可走的” 。有位广东来的进修生, 在门诊跟蒲老抄方。有一天, 病人少, 她说:“蒲老, 可不可以让我给你把个脉?”蒲老说:“好” 。诊毕, 她皱着眉头, 说:“有结代脉。”蒲老说:“是结脉? 是代脉?”她想了一下, 说:“是代脉” 。蒲老说:“你不错呀, 能看出来。”她说:“三四动止应六七, 蒲老你不会出事吧?”蒲老说:“那你就过六七天再看。”过了六七天, 她再诊蒲老的脉,还是那样。蒲老说:“你看, 我不是活得好好的吗? 痰浊瘀血阻滞心脉也会出现脉结代, 未必就`三四动止应六七' 。”眩晕, 有虚有实。蒲老会诊过一位梅尼埃病患者, 先后采用过滋水平肝、熄风潜阳、泻肝和胃未愈, 脉滑, 苔腻, 蒲老认为其本属阴虚, 标为痰热的辨证不错, 用药则须斟酌。既挟痰热, 便当清化热痰为主, 早用滋腻, 会助痰热, 清泻肝火, 亦非其治。蒲老建议改用温胆汤加味而愈。子宫脱垂, 古称阴挺, 多由劳倦气虚不能固摄所致, 蒲老常用补中益气汤。补中, 健全脾胃;益气, 增强功能。每用加鳖头一个, 炙酥入煎。

四、用药之巧

有人说, 古方中用人参的, 就一定要用人参, 蒲老却说不一定。他举了一例, 仲景生于汉代, 那时辽东尚未开发, 故白虎加人参汤、理中汤所用人参, 皆是党参。四川的泡参, 也很好,其色白中带黄, 其味甘淡, 入脾肺经补气, 加之其体疏松, 补而不壅, 补气而不留邪。若嫌力薄, 可以多用点嘛。蒲老在成都治一血崩妇女,以补气摄血为大法, 泡参用至四两而效。泡参其价甚廉。梓潼凤凰山的桔梗, 长卿山的柴胡,也都是很好的药。这种柴胡, 叫竹叶柴胡, 色绿, 用茎, 北柴胡用根。三物备急丸是仲景方。其功在攻下冷积而止腹痛。伤于生冷瓜果, 积久不化, 非一般消导药可效。有人病此, 求治于某老, 其用药, 无非楂曲平胃之类, 服二十剂无效。此病非攻不能去其积, 非温不能已其寒, 蒲老用三物备急丸的大黄、干姜, 不用巴豆, 改用刚阿魏而效。巴豆猛峻, 不可轻用, 即使用, 也要注意炮制方法———去油用渣, 并严格掌握用量。蒲老有个学生, 素来用药谨慎, 一次处方开巴豆五分, 患者服后即暴吐剧泻不止, 所谓“一匕误投, 覆水难收。”后来蒲老调治了许久才好。

对某些慢性疾病, 蒲老推崇煮散, 即把药碾成粗末、混匀, 每用五、六钱, 水一盏, 煮七、八分钟, 去渣, 适寒温饮之。一日一、二次, 不伤胃气, 药效出易于发挥, 犹如轻舟速行也。便秘勿轻言泻下, 如肝失疏泄, 用四逆散, 气机升降复常, 大便自通。脾虚运化不好, 蒲老用甘麦大枣汤而效。或有人以为这样的治法神奇, 其实不过“伏其所主, 而先其所因而已” , 何神奇之有!用药要丝丝入扣, 不多一味无谓的药, 不少一味对证的药。

中药丝丝入扣, 不是多而杂, 用药杂乱, 是初涉临床者的通病。原因一是病机不明, 用药不能击中要害。二是急于见功, 这样就势必见一症用一药, 甚至用几种药, 这就成了唐书说的“广络原野” 。三是瞻前顾后, 用—味热药, 怕太热, 加一味凉药;用一味泻药, 怕有伤, 加几味补药。曾有学生治一个气喘病人不效, 来找蒲老,还说是不是没有按老师的经验加葱白, 蒲老看他的处方, 一味热药, 一味凉药, 下面又是一味热药, 一味凉药。蒲老就问他, 这是寒喘, 还是热喘? 他不能回答, 这就是病机不明, 所以用药杂乱。要是寒证, 用凉药岂非雪上加霜? 用药杂乱, 就像打架一样, 你这里一拳头打出去, 他那里拉着你的手, 那哪儿能打得中? 蒲老年轻时用药也杂, 后来蒲老读叶天士医案, 才发现叶天士的用药真巧。古人说“博涉知病, 多诊识脉, 屡用达药。”说到达药, 当然还是要向仲景先生学习, 他是深知药物利弊的。不识药, 对它的利弊拿不准, 用一味不行, 那就多用几味, 这样能不杂乱吗?