前言

这是Dominique Gossot教授（高手教授）评论陈亮大神在Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery上发表的纳入46名通过肺下韧带入路接受个体化S10手术患者中的创新性intersegmental veins (inter-SVs)中的技术。

虽然这只是发表在Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery （IF= 1.905）,但是这是一篇很好的文章！总结得很好（包括了清晰的段支气管和血管标记、模式图和手术视频），任何只谈分数的论文评价都是在耍流氓～

本系列原则是只谈操作，但这个inter-SVs技术的理论在此也要提一下～

（相信我，胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理 —— We are not butchers ！）

1.怎样切？切多少？

人话：这就是决定我们不是butchers的地方了：

先上模式图：提出以“段间静脉为标志”的思路和设想：

单纯S10或复杂S10段切除术的适应症。(a) 两侧肺段（S）和结节（N）的示意图。N1位于远离相邻节段的边界，适合于单纯S10切除，但N2-5则不同。例如，S10加S7或S7b切除术适用于N2，如果S*明显存在，S10加亚上段（S*）切除术适用于N3。否则，S10加S6的一个亚段切除术适用于（N4）。S10加S9的切除术适用于N5。偶尔，B9a从B9+10的共同主干分支；S10加S9b切除是一个备选方案。(b) 以段间静脉为标志的右下叶肺段和结节（N）的示意图。段间静脉总是与节间平面（虚线）相一致。N1适合于单一的S10切除，但N2和N3应考虑S10加邻近的亚段或节段切除。

基于此，来看看这个患者的情况：

手术过程是根据三维CTBA中的结节位置和边缘距离来模拟的。至少2厘米或结节的最大直径被设计为获得安全的边缘。三维重建软件中常规设置了2厘米的默认值，以显示虚拟边缘，显示为一个黄色的球体，延伸到目标结节外2厘米。假设的段间平面总是与SVs之间相一致（图2）。在SV间刚好穿过 "黄色球体 "的情况下，这个假定的平面不足以获得安全的边缘。因此，选择S10加相邻的节段或亚节段的切除。

右侧S9+10切除术的代表病例。(a) 计算机断层扫描显示右下叶混合性磨玻璃不透明（蓝色箭头），1.4厘米∼2.7厘米，远离肺部表面。(b) 三维计算机断层扫描支气管造影和血管造影扫描标出目标结节（绿色实心球），虚拟边缘为2厘米。包裹目标结节的浅黄色球代表边缘。

2.先来一波常规操作

全身麻醉，侧卧位，单肺通气，3孔，结节位置很深，不用手指触诊。

术前进行全面的程序模拟，并决定目标结节属于哪个肺段或亚区段。

从下肺韧带开始，然后暴露下肺静脉及其分支。确定下肺静脉间的解剖标志，并以干到支的方式暴露。

如果术中冷冻切片的淋巴结结果为阳性，则进行肺叶切除和系统性结节切除（咋们不是屠夫！技术再高都不是为了展示技术，最终都要为患者生存获益考虑（所谓的“切干净”）！）。

3.是时候展示真正的技术了！

3.1切除右侧S9+10

(c) 首先分离下肺韧带，然后切断V9+10。然后，我们沿着V8和V8a进行解剖，它们在B9+10的前方和内侧运行，直到它们被清楚地暴露。V6包含V6a和V6（b+c）的分支。后者在后方和侧面运行到B9+10，以同样的方式暴露出来（未显示）。通过使用V8、V8a和V6(b+c)作为地标，段间静脉以干到支的方式被解剖，以指导对B9+10的识别。B8和B6很容易被识别和保存，因为它们在节间静脉外运行。之后，V8也指导S8和S9+10之间的节间平面的解剖方向（黄色虚线箭头）。(d) 术中视图显示段间静脉的走向。它们有助于识别B9 + 10和保留的B8和B6（未显示）。B9+10：背侧基底支气管；B8：腹侧基底支气管；B6：上支气管；S9+10：背侧基底段；S8：腹侧基底段；V8：在腹侧（S8）和背侧基底段（S9）之间运行的节间静脉，产生于基底静脉干，产生2个分支-V8a和V8b。V6：下肺静脉的上行分布，产生3个分支V6a、V6b和V6c，V6(b+c)通常在上段(S6)和基底段之间的共同主干中进行。 

3.2切除左侧S10 + S6c 

左侧S10+S6c切除术的关键技术。(a) 段间静脉引导下的左S10+S6c切除术示意图。V9a1有助于识别B10。同样地，沿V6a+b剥离有助于识别B6c。两条节间静脉为左侧S10+S6c切除术提供了地标。(b) V9a1引导识别和横切B10。沿着V9a1的表面放置一个直角钳以帮助B10的横断（黄色虚线箭头）。(c) V6a + b引导B6c的识别和横断。沿着V6a + b继续以干对支的方式进行解剖。当B6c在V6a + b上运行时遇到它。然后沿V6a + b的表面放置一个直角钳以帮助横断B6c。(d) 段门结构的术中视图。B10：背侧基底支气管；S10：背侧基底段；S6c：上段（S6）的内侧亚段；B6c：上段（S6）的内侧亚段支气管；V9a1：在外侧基底段（S9a）和S10（S10a）的背侧亚段之间运行；V6a+b：在S6a+b和S6c之间运行。

术前三维重建

气管、动脉、静脉

术中对应

V6c+V10a

V6c+V10a

A10

A10

A6c

A6c

原文网站上有这个操作的手术视频，更直观精彩哦！～

后记：

我们可以先看看大神怎么评价：复杂的肺段切除术是否可以简化？

整体操作是符合单向式腔镜技术操作的，即先静脉-气管-动脉。

我们来看看作者讨论中提到的优点：

1.让外科医生熟悉3D-CTBA中段间静脉和结节之间的关系，有助于设计以结节为中心的手术切除范围，并有安全的边缘。

2.在肺段门处的两个相邻支气管之间的段间静脉有助于外科医生识别目标支气管和相邻的需保留支气管。

3.段间静脉间的外围延伸到节间平面。在此，充分暴露SVs之间也有助于指导肺段间平面的划分。

参考文献：

Zhicheng He, Xianglong Pan, Zhihua Li, Qi Wang, Jun Wang, Wei Wen, Quan Zhu, Weibing Wu, Liang Chen, Individualized dorsal basal segment (S10) resection using intersegmental veins as the landmark, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2021;, ivab358,PMID: 34931238。