首都医科大学附属北京友谊医院 邹洋
写在课前的话
莱姆病是一种能引起人体多系统、多器官损害的全身感染性疾病。在我国分布非常广泛，临床表现也复杂多样，掌握它的相关诊疗知识对于提高临床莱姆病的及时正确诊断十分有益。
一、概述
莱姆病（Lyme Disease)亦称莱姆疏螺旋体病，是由若干不同基因型的伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)引起的，经蜱(tick)为主要传播媒介的人兽共患性自然疫源性疾病。首次在美国莱姆镇发现此病，因而得名。
二、病原学
（一）分类
病原学上属于螺旋体科疏螺旋体属，其DNA中（G+C）%与回归热螺旋体接近，与梅毒、钩端螺旋体显著不同。它的形态与超微结构显示是一个单细胞疏松盘旋的左旋螺旋体，长10-40μm，宽0.2-0.3μm，运动形式有旋转、扭曲、抖动等。外膜是由质蛋白微粒组成，这种外膜是具有抗原性。
（二）生物学特征
1.微嗜氧，革兰氏阴性菌。
2.有鞭毛，41KD的鞭毛蛋白可用于莱姆病的特异性诊断。
3.可在人体多种组织和脏器中存在，并可在皮肤、脾脏存活达2-4年。
4.潮湿、低温情况下抵抗力较强，对热、干燥和一般的消毒剂较敏感。
莱姆病的生物学特征都包括哪些内容？
（三）基因型
从基因型的研究表明，至今为止世界上所分离到的莱姆病螺旋体可以分为13个不同的基因型，其中伯氏（Borrelia burgdorferi sensu stricto）阿氏（B. afzelii ）和伽氏（B. garinii）已经证明是有致病性的。我国目前的研究表明发现四个基因型（1.B. burgdorferi ss，2.B. afzelii ，3.B. garinii ，4. B. valaisiana），其中3个致病性基因型均在我国发现。
三、流行病学
莱姆病是一个呈全球性分布的蜱媒传染病在亚洲、欧洲、美洲、大洋洲、非洲等70多个国家都有该病发生。北美洲的东部和西部都存在莱姆病的疫源地，美国和加拿大也有疫源地的存在，欧洲、德国、奥地利、瑞典均有疫源地。亚洲主要是在日本和中国。
（一）流行特征 - 地区分布
莱姆病的地区分布范围广，但疫区有相对集中的特点，呈地方性流行，主要为山林地区。美国主要分布于东北部、中西部及西部地区。加拿大的病例集中在安大略省。欧洲病例主要发生在北欧和中欧地区。中国其疫区主要是在东北部、西北部和华北部。
1. 我国莱姆病分布
我国莱姆病的分布目前血清流行病学调查发现，我国有28个省、市、自治区的人群存在莱姆病的感染。病原学的研究也已经证实，我国有18个省、市、自治区是存在自然疫源地的，人群中是有这样的疾病的发生和流行。例如：北京的大兴、密云、怀柔、昌平和门头沟等地，在蜱、家畜和人群中进行血清流行病学调查，均发现有莱姆病相关抗体阳性的报道。
（二）流行特征 - 时间分布
1. 早期莱姆病
早期有明显的季节性。该特征与蜱的种类、数量和季节活动高峰相一致。
如：东北林区——初发于4月末，6月上中旬为高峰，8月后为散发病例。
如：福建——为5至9月为高峰。
2. 晚期病例
一年四季均有发生，季节性不明显。
（三）流行特征 - 职业及人群特点
主要见于与森林有关的人员，如林业工人、山林地区的居民及到山林地区采集山物，旅游的人。现在研究表明，来自城市公园等公众活动场所的鼠、蜱源性感染。家养宠物，如鸽子、犬等也可以导致城市居民感染。人群属于普遍易感，青壮年多见。莱姆病的发病病例与无症状隐性感染者的比例基本上是1:1。生病后可造成重复感染。
（四）流行环节 – 传染源
莱姆病的贮存宿主多种多样，主要为小型兽类，包括野生动物、家畜，包括鹿、犬、牛、马、鼠类等多种哺乳动物并且已从鸟类分离到伯氏疏螺旋体 。鼠类在北美，白族鼠的感染率可达到86%，其带菌时间可长达13个月，而在欧洲黑线姬鼠、大林姬鼠和棕背平是主要的储存宿主，并且研究已经表明其可以终身带菌。另外褐家鼠携带菌是导致城市和居家感染的一个主要因素。鸟类在长距离传播莱姆病中起到一个非常重要的作用。在中国血清学已经证明牛、羊、马、狗、鼠存在莱姆病的感染。北方林区以犬类为主要的储存宿主。
（五）流行环节 – 传播的媒介和途径
1. 媒介生物传播
伯氏疏螺旋体是通过硬蜱属中的某种蜱叮咬而传染动物和人的。主要为肩板硬蜱、蓖麻硬蜱和全沟硬蜱。蜱有幼虫、若虫和成虫三个发育阶段，若虫和成虫均可通过叮刺吸血传播病原体。不同蜱种可携带不同菌型的莱姆病螺旋体。肩板硬蜱携带伯氏螺旋体（B.b.ss）百分率高，蓖麻硬蜱主要携带阿氏（B.a）。我国的全沟硬蜱中分离到的伽氏（B.g）和阿氏（B.a）。
两个基因型均存在。人被蜱叮咬时在皮肤上显示的小黑点，会吸血之后胀大。
2. 非媒介生物传播
目前的研究表明，莱姆病的非生物媒介传播是存在的。研究表明它可以通过接触传播，也就是动物间可以通过尿相互感染，甚至可以传播给密切接触的人。但目前人与人之间通过接触传播的病例还未见报道。另外可以通过输血或皮下注射进行经血传播。动物研究表明它可以通过胎盘进行垂直传播也就是母婴传播。
关于莱姆病传播的媒介和途径，以下说法错误的是（）
A. 是通过硬蜱属中的某种蜱叮咬而传染动物和人的
B. 动物间可以通过尿相互感染
C. 可以通过输血或皮下注射进行经血传播
D. 人与人之间通过接触传播
正确答案：D
解析：莱姆病通过硬蜱属中的某种蜱叮咬而传染动物和人，研究表明它可以通过接触传播，也就是动物间可以通过尿相互感染，甚至可以传播给密切接触的人。但目前人与人之间通过接触传播的病例还未见报道。故答案为D,D描述是错误的。
四、发病机制
（一）局部致病机制
病理学和病原学检查表明，莱姆病的许多临床病症与莱姆病螺旋体的局部感染有关，其存在于局部炎症部位。
（二）病原学机制
病原学机制主要是从基因型上进行分析，不同的基因型的莱姆病螺旋体明显是与它的临床疾病相关联的。如伯氏与关节炎有密切联系，阿氏主要侵犯皮肤组织，它与晚期的皮肤病症（ACA）是有明显关系的。而致病性的伽氏是可以从脑脊液中分离出，它与神经根炎联系非常紧密。并且这三个有致病性的基因型均可以引起游走性红斑（ECM）。
（三）免疫学机制
局部的免疫致病机制已经有研究表明，在机体局部病变部位是可以引起一个抑制性的免疫应答，导致人体在局部感染部位的抗菌能力降低。这样有利于螺旋体的繁殖和病变的发展。细胞免疫机制是致病原进入人体以后可以促进细胞释放多种细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF-α），白细胞介素一（IL-1）等，导致临床症状的发生和加重。而体液免疫是通过造成抗原抗体免疫复合物的形成与沉积而使一些脏器的受损。另外自身免疫机制在莱姆病的晚期病症中起到一个非常重要的作用，有研究表明对使用抗生素治疗后仍然持续存在的病症，自身免疫的作用是占主导作用的。另外，神经系统受损的莱姆病血清中是可以检出抗神经轴突IgM抗体。这就说明神经系统的受损是与自身免疫的致病机制有密切关系。
五、临床表现
莱姆病是目前研究中对人群健康危害严重的一个相对重要的媒介传染病，它的临床表现非常复杂多样，是一个慢性、炎症性、多系统损害，除了慢性游走性红斑和关节炎等典型的临床表现外，还常伴有心脏损害和神经系统受累等。有的临床表现为早老性痴呆，甚至引起人类精神异常，严重者终身致残甚至死亡。
（一）潜伏期
潜伏期是指蜱叮咬至出现早期特异性皮肤损害或其他首发症状的时间。美国为3到32天，我国为1到180天。以游走性红斑为首发症状的潜伏期较短，以神经及关节损害为首发症状的潜伏期比较长。
（二）临床分期
主要分三期，早期感染包括Ⅰ期和Ⅱ期，晚期感染包括Ⅲ期。
1.早期感染
1.1 Ⅰ期
又称局部性游走性红斑（ECM）期，是由于伯氏疏螺旋体经蜱叮咬注入机体以后可在60%到80%的患者皮肤内进行局部扩散，于是形成游走性红斑。在叮咬处出现红色的小斑或丘疹，逐渐扩大，形成圆形或椭圆形皮疹，外缘有鲜红边际中央逐渐褪色像平常的皮肤，这个皮损的直径从5cm—50cm不等，这种皮损可以持续1—4周或数月，全身各处都可以出现以躯干部比较多见，儿童常发生于面部。在一期有的病人可发烧，可轻微的全身症状类似于感冒或者局部的淋巴结肿大。
1.2 Ⅱ期
称为播散性感染期，伯氏疏螺旋体进入人体是数周或数月，它可以通过血液或淋巴液播散到身体的各个部位，会出现全身多发性的红斑，像神经系统、循环系统、骨骼肌等多脏器受累的表现。同时因为有播散性感染的过程，所以临床上类似于流感的症状比较明显，如发烧、胃寒、肌肉关节疼、头疼、头晕、恶心、呕吐等。
2. 晚期感染
包括Ⅲ期，进入持续性感染期，也进入了晚期感染的阶段，是指至少持续或反复发作12个月（或6个月）以上的慢性感染，包括慢性萎缩性肢皮炎（ACA）、关节炎，也可见亚急性脑炎、进行性脑脊髓炎和精神性格的改变。
用下图说明莱姆病的多系统多器官受损，除红色显示的也就是莱姆病常见的皮肤、关节和神经系统受损以外，还可以损伤如心脏、心肌炎、心律失常，有的是以肺纤维化为首发表现，有的是以肝炎、肝硬化为首发，另外还可以引起泌尿系功能障碍，如膀胱炎，还可以使眼睛的视力受损，可以使听力受损。另外在神经系统受损中的临床表现也是复杂多样，如头痛、神经麻痹、脑膜炎。另外可有类似脑梗塞、脑出血为首发症状。总之，莱姆病的临床症状复杂多样，临床医师要进行多方面的诊断和鉴别诊断才能够减少误诊。
莱姆病的临床分期共分成几期？每期的主要症状都有哪些？
六、实验室诊断
1. 血常规检查，偶白细胞升高伴核左移，血沉常增快。
2. 病原学检查
2.1病原体的直接检查
可从疑似患者或者可疑疫区的宿主动物蜱的多种组织或体液的切片或涂片进行暗视野显微镜下直接镜下或组织涂片染色来进行病原体的直接检查。
2.2 病原分离培养
不作为常规的诊断。
3. 血清学检查：IgM,IgG抗体检测
实验室可以采用的有间接免疫荧光抗体反应（IFA），ELISA和蛋白免疫印迹法（WB）。
4.分子生物学的诊断
其敏感性高，并且可进行基因分型在临床和实验室诊断和临床的病症分析上有更精确的意义。
七、诊断
（一）美国CDC诊断标准
美国CDC在1990年提出的诊断标准，主要是根据流行病学史；根据其临床表现游走性红斑或至少有一种晚期的临床表现；有意义的实验室检查结果三方面进行诊断。
（二）我国CDC诊断标准（1990年）
我国CDC在1990年也制定了相关的流行病学史、临床表现及实验室检查综合起来进行临床诊断和确诊病例的一个诊断标准的介绍。
例：首先病人有流行病学暴露史，即在发病前30天内曾到过树林、灌木丛或草地等潜在性的蜱栖息地，或者明确有曾去过流行区，这个流行区的定义是指既往该地区至少有两例莱姆病确诊病例，或有蜱叮咬史者显示由蜱传播伯氏疏螺旋体感染的血清学证据。另外临床上可以有慢性游走性红斑，或者短暂或反复发作的非对称性关节肿，关节炎，淋巴细胞性脑炎，如神经根炎、脑脊髓炎，急性起病的一过性高度房室传导阻止等。实验室检查从感染组织或体液中分离到伯氏疏螺旋体，或从血液、脑脊液中检测到高滴度特异性抗体或双份血清特异性抗体滴度有所增高，并且可以排除梅毒或已知可引起假阳性的生物学原因，那么上述五项中有三项或三项以上者即考虑诊断。但部分患者还需要经过抗生素治疗观察，和随诊才能最终确诊。
（三）鉴别诊断
1. 早期
与感染中毒综合征、纤维性肌痛、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等感染性、风湿免疫性一些疾病进行鉴别。
2. 播散期
风湿性心脏病、细菌性心内膜炎，细菌性脑膜炎、颅神经损伤、泌尿系统疾病等进行鉴别。
3. 晚期
主要表现为肢皮炎等一些慢性的炎症状，需与风湿性、类风湿性、无菌性和反应性关节炎、结节病、成人STILL病，局部硬化症、亚急性硬化性脑炎等进行鉴别。
八、治疗
（一）美国莱姆病治疗指南
美国莱姆病的治疗指南中提出：早期可以使用口服强力霉素，或者静点头孢曲松，疗程为14天，晚期疗程延长到21到28天。
（二）我国莱姆病治疗指南
可以采用强力霉素，大剂量青霉素，头孢三嗪等治疗。疗程为14到21天，对脑脊髓炎需要30天。
（三）我国经验（协和医院等)
2009年协和医院从1994到2008年受治的21例莱姆病患者进行了一个总结性的报告，其中提到使用的是头孢曲松合并强力霉素，疗程在14到21，21到28天不等，21例中治愈4例，好转17例，并且提出二期的莱姆病患者要经过1到4个疗程平均2个疗程的抗生素治疗，38%治愈，62%好转。而三期的患者经1到5个疗程平均2.5个疗程抗生素治疗，8%治愈，92%好转。治疗上还有许多需要探讨的地方，在总的用药原则应该有一个可寻的规律。
九、预防与控制
莱姆病是一种新发现的自然疫源性传染病，在我国的地理分布、媒介生物、宿主动物等方面还不是十分清楚。另外除了流行区域外一些地区可能恢复会出现散发病例，但在临床上容易误诊、误治而失去及时追溯流行病学相关资料的机会，所以开展流行病学调查仍然是相当重要的。另外，我们要从传染源上进行控制，主要是指防鼠和灭鼠等措施，要避免鼠类将蜱带入家中或者避免鼠类在家中乱窜以至于可能接触其带菌的尿液而感染。第三，切断传播途径，首先要控制传播媒介，没有媒介也就没有传播途径，所以蜱叮咬的防护就非常重要。蜱多停留在高约30到75cm的草端，有人或动物经过的时候会攀附在身上进行叮咬。所以首先要搞好环境卫生，及时清理杂草和落叶，减少蜱停留的环境。另外在林区工作、生活、旅游的人们要穿防护服，扎紧裤脚、袖口、颈部。暴露的部位要擦防蚊油、驱蜱油等，加强个人防护。另外，蜱叮咬后要采用局部的碘伏或者烟熏或者局麻药将蜱麻醉以后在将其完整的拔出，要保证它的虫体能够完整的取出，不能有头或者爪残留在人的身体上。在蜱叮咬后如果有任何不适都要及时到医院就诊，另外目前国际上已开展了免疫制剂的研究工作，莱姆病的疫苗也正在研究中。
莱姆病发现近30年来，一直在持续蔓延，在美国东北部及北部、欧洲和亚洲地区，莱姆病的病例呈持续上升状况。伯氏疏螺旋体（或称莱姆病螺旋体），作为莱姆病的病原体，通过在组织中播散、粘附宿主细胞和逃避免疫清除等机制引发感染。对于控制感染和清除螺旋体来说，免疫反应尤其是巨噬细胞和抗体介导的杀伤效应起到十分重要的作用。适宜这种疾病病原体存在的自然生态环境和难以有效预防的状况，预示莱姆病将成为一个持久的公共健康问题。在20世纪末，莱姆病被认为是一种新发的传染病。在亚洲、美洲和欧洲，莱姆病是目前最常见的节肢动物传播的疾病。并且这类病例不断在增加。防护服、除螨剂和美化居住环境，对个人防护莱姆病具有一定的效果。但是在夏季，这些防护手段无法完全实现。那么积极开展免疫制剂的研究工作，莱姆病的疫苗研究显得尤为重要。
