正斋医稿(3)

(二)湿温辩证论治:湿温虽属外感时令之邪,但必先内蕴湿热,发于夏者,多挟暑热,发于秋者,多由新凉引动。先父认为病机之特点,一为湿热交蒸,一为邪滞互阻。临床辨证主要分析湿热之偏胜和邪滞之深浅;故其论治,主分化湿热,涓导肠滞,盖湿不化则温不解,滞不清则邪不撤。此外更要分辨表里传变,邪正盛衰,宿恙兼病等,先父对辨滞,导滞方面有其深切研究,足以充实前人论述之不及,兹重点介绍于下。

1、辨滞:观察大便色泽形态,可以探知湿热邪滞蕴阻情况,从而推论病势趋向和转归。湿温病开始,其大便一般都色泽形态如常,或仅略有燥结,亦有始终大便仅色泽较深者,这是湿温轻症,或者仅是暑湿内蕴,予以芳香疏化,就能热解病退,较重的湿温症,大便多件溏垢粘腻,色泽深褐,邪热炽则色泽尤深,质更粘腻而胶着肠壁,中间稀薄者排出,形成便泄现象,因此,古人方书说:“热病便泄稀薄,肠滞不清,仍宜应用下法”如便泄纯属稀水,日夜频繁,色褐或火黄者,是协热下利,此为逆候;如下利不止津液内夺,势必导致神昏内陷,须先止其利,以固津液,后导其滞。辨滞之法,如见舌苔黄腻厚浊,口苦气臭,失气频传,脘腹拒按,都属里滞内结之征。先父更重视诊察唇齿,认为对辨滞的价值甚大,以口唇内应肠胃,正如《内经》所说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,......其浊气出于胃走唇而为味”。《伤寒大白》亦说“唇焦为食积”,因此湿温症如见唇燥唇焦,则必有里滞,如唇焦齿板互见,则热极滞甚,将次传营而昏厥,如药后肠滞逐渐下达,唇红唇焦亦必逐步消退,一般都从上唇开始消失,热势亦接着逐渐下降。

2、导滞:先父对湿温各个阶段应用不同法则来导滞,主张趁早清导肠滞,是湿热之邪无所凭藉,既可削弱病势,又可减少出血机会,导滞方法:早期表邪未达,里滞已结,则用表里双解,一般先用炽实栀子豉汤加槟榔、山楂、六粬,滞甚加用大黄,元明粉(案4),如邪已传里,温已化热,证现阳明腑实,用急下存阴之法(案5)如病已逾旬,粪便黏着肠壁,非攻导之剂所能下者,则用坚肠清热,化滞缓导方法,常用之药,如黄连、黄芩、炽实炭、查炭、银花、赤芍等(案6),使粪便逐渐干燥分离肠壁,药后多失气频传,乃肠滞逐步向下之兆,如仍无大便,此时可用猪胆汁或蜜煎导灌肠;若所下不多,切勿燥急,可稍增剂量,如大便稀泄,色褐如水,次数频多,必须先止其泄,一般先用六一散加赤芩、扁豆衣、白芍炭、方通草等利小便实大便,甚者参用坚肠清热之剂加炙粟壳以止泄,先父治邪热下利,每用熟石膏,生甘草二味,其效甚著。因熟石膏能清热而敛肠,生甘草能解毒而固液,二味协同,具有清热止泻之功(案7),应用固液止泻方法,是以守为攻,目的亦是保津导滞,在病势鸱张复杂情况下,能掌握辨证应用,可转危为安。

  总结先父导滞的经验是:“旬日前可用攻导,旬日后要坚肠清导;攻导宜早,迟则多变;稍导宜缓,峻则不去。”

先父对湿温病各个阶段,都非常重视阴液之保存,早期应用达邪导滞方法,目的亦是减少阴液之耗失,在温病极期,证现唇燥舌绛,却津化燥,每用大剂三鲜、五汁、增液等救治,并另用石斛、生地、沙参、芦根、茅根等煎汤代茶,或用西瓜汁,银花露等代茶,日夜频频给服,不能中断(案8),如津液得复,每能出险入夷。

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