案例回放：

一位急诊平车入院的患者，借床至某科室，上午10：56分入院，入院后由某科室非管床护士接待患者，并给氧、（静脉输液由急诊输注）由借床科室护士测量生命体征，入院风险评估。中午12：00，该患者医嘱未出，责任护士与接诊护士对该患者未做任何交接班，中班护士自行跟进该患者的医嘱并处理12：00后的医嘱，直到中午14：40分左右才有空给患者抽血、检查、检验。当天病人总数29人，手术共8台，接3台手术，送2台手术，处理术后医嘱2人，入院医嘱1人，其他医嘱1人，结果漏给借床患者上心电监测，中班护士处理医嘱时漏转抄护理卡， 下午、上夜、下夜护士均未发现该患者医嘱有监护，直至第二天，被文件书写质控员质控发现，有心电无护记。

上述案例的因果分析，我们从入院环节开始看，10：56分入院——非管床护士接待(管床护士知否？)——借床专科护士入院评估和风险评估——12：00于中班护士无任何交接班——中班护士处理医嘱，漏上心电（氧气已给），因未自知心电未上，于是也没有交接班，于是造成接下去的各班遗漏。这里面有没有因果关联？

通过上述案例，我们聊聊管理的核心：护理安全。
对于临床一线的护士来说，护理安全是底线，管理者的核心其实也是安全与质量。通过上述案例我们来分析护理工作的环节，流程管理。

一、交接班环节管理的漏洞
该患者10：56分急诊平车入院，接诊护士与入院评估护士、管床护士均非同一人，而处理医嘱的护士又是另外一人，一个患者涉及到四位护士，期间，护护之间对该患者无任何交流，无交接班(对该患者有氧气、有输液、急诊平车入院病情均无特殊交班)。

正好，中班护士不停的接送手术，处理医嘱这些更紧急的事件下，对无特殊交班的患者也未予重视。于是，因环节漏洞造成不良事件。

二、医嘱执行制度不规范
这件不良事件的主要责任人肯定是中班护士，中班护士处理医嘱，未规范执行心电监护护理项目，未转抄护理卡。中班护士医嘱处理及医嘱执行不到位，为责任人之首。这里我们继续分析中班护士，为什么在同一时间段处理术后医嘱及其他医嘱，均未出现遗漏，而偏偏遗漏在这位借床患者身上？

该中班护士犯了习惯性思维：我以为她们做了！该患者是急诊平车入院患者，既然是急诊平车，大家可以想想，对于这样的病人，我们要如何接诊？此患者上午经过前三位护士之手，最后落到中班手上，中班因惯性思维以为都上了，结果，事情的真相是部分有上，部分没上，于是导致不良事件的发生。

三、对单独班的查对制度执行不规范。
下午办公护士接班，只核对了患者收费，未对护理卡、检查、检验、治疗等项目进行核对，于是护理卡漏转抄一事，未必现。因没有护理卡，靠抄活干活的责任信、各班护士，自然没有了依据，于是导致不良事件。

对该借床患者心电监护漏执行事件，从近端原因确认因果关系。俗话说的好，有因必有果，当我们看到任何一件事件的果时，背后一定有个因。

通过上述事件，聊聊管理者的思路：
一、中班、上夜下夜等单独班，如果工作量大，病人数多，作为科室的护士长，应及时增援人员，根据当日病人数，动态调整护士，而不是等到当班护士忙的焦头烂额，呼叫增援时，再火急火撩的增援。

二、工作中的预见思维
管理者是科室的领头羊，管什么？每天上班，管控，现场协调什么？这是作为科室护士长需要思考的问题。
护士是干活的人，患者入院，为患者提供一系列的服务，而管理者是否需要一只眼盯着人力资源；一只眼盯着护理安全。干活的护士忙的恨不分三头六臂，管理者根据当日工作量，应培养预见性思维，及时增减人员。

三、不良事件分析中的实事求是，依规章制度对标分析
护理部制度各项制度的目的，其实都是为了护理安全。曾有一句名言：执行制度和规范，是患者安全的最大保障。不良事件中，只要有一个环节制度执行不规范，均可造成不良事件。这就是不良事件中的环节管控。