兽医病理学:关于手术边界

宠物医生送病理,最基本的,无非是想看看造成病变的真实原因:是否炎症、是否为肿瘤、良恶性病变以及手术边界是否干净。(一直很想强调一下皮肤病采样,关于皮肤病的采样会另外写一篇文章,在这里的目的只是为了强调一些手术边界。)

为了最后病理兽医师能够准确或者相对准确地评估手术边界,有很多细节需要注意。在现在流行的远程诊断平台,这样的关键控制点倘若没有做好,最后看到的切片如果在其中出现难以察觉的问题,是非常影响后续的病理诊断的。这边根据病理组织接手的人员一一进行描述,如有不全/忽略/错误,敬请指正。

首先是外科医师/兽医助理。

在外科手术后,应尽快将组织丢入福尔马林固定。教科书式的标准通常是 厚度不要超过1公分, 固定液体积亦应超过十倍于所采组织。但是实际操作的时候总是会忽略组织-固定液比例,另外又由于厚度保证在几公分也是有够麻烦,最后导致固定不全,最后导致无法准确评估组织病理特征,浪费了时间和金钱。所以在此强调:

将检体约1公分的直径平行切开 (勿切断及十字切),另外含有血液/细胞密度较大的组织(如脾脏),由于难以固定,请以0.5公分做平行切开。


脾脏较难固定,请以0.5公分做平行切开

由于这篇文章的主要目的是评估边界,在此一般指的是肿瘤的边界。恶性肿瘤,特别是恶性程度高的肿瘤,譬如乳癌到III级或是软组织肉瘤到III级,以及一些分化差到看不出来源的肿瘤,即使边界是干净的还是无法排除其极大可能会发生转移现象。当然不干净的手术边界,恶性肿瘤复发/转移的可能性更大,病程更快。

另外对于肿瘤的分级,我个人的处理是,在临床上可以被认为是,病理形态整体较好但是有恶性的迹象,会给等级I,应给予比良性更多的重视。恶性到分分钟会转移/已经转移的给等级III,其他给予等级II。因而等级II的预后意义其实相对来说是比较小的,很多人由此也比较喜欢二分类的分级方式,像最常见的,犬皮肤肥大细胞瘤的分类标准。

对于良性或者等级较低的恶性肿瘤,其实边界的意义就更大。会涉及到是否复发的因素。但是即使病理评估边界是干净的,通常指的是二次修剪组织(trimming)的时候,所采样的几个面是干净的,所以在显微镜检查之前,应该适当进行肉眼的检查。

举个例子,很多肿瘤常常会和周边的组织有明显的分界,或是有明显包被,如下方插图,用肉眼就可以判断出肿瘤的边界,这样的判断多数情况是可以作为参考的,甚至比病理组织下看到某一个面更为全面。如插图的睾丸间质细胞瘤,我们可清晰的见到黄色肿瘤边界和周围正常组织没有明显的入侵或者浸润现象,在肉眼病变上,这也是一个良性病变的特征。所以,仔细在手术摘除后,对肿瘤切面进行观察,可以获取很多有用的信息。这样的信息有一定的准确率,但是最后准确的信息还是要通过组织病理给予。


犬睾丸间质细胞瘤

有很多情况,病理技术员拿到组织后,很难得知需要评估的边界是哪个,或者肿瘤的方向是怎么样,深部的边界在哪里。因此为了获取更多的有利信息,医师应该在送检的时候用染料或者是外科结进行标记。

最后,在送出后,病例送检单应填写地尽量完整,物种、品质、年龄、部位、临床检查结果等都应尽量写出,以便更好地评估或是结合临床,给予病理角度上的建议。

第二个方面是病理技术员

由犬睾丸间质细胞瘤的图片可知,其实在二次取材/组织修剪的过程中,对肉眼组织的评估有其一定的意义,因而可适当进行评估,以及拍摄有用的照片。常规需要拍摄以下内容

1. 组织原图,同时与送检单核对

2. 送检组织切面图,并确定手术边界

3. 最后放入cassette的图

如果考虑到显微镜检查时可能难以判断手术边界,应该给予染色

此中应注意摆好比例尺和编号标记



组织原图,同时与送检单核对


送检组织切面图,并确定手术边界
最后放入cassette的图,右边四个较小的皮肤组织是“十字切法”修剪后,可以检查组织的四个面

关于手术边界的原则,或是二次采样的原则,我之前看到过一本人医专门讲取材的书,觉得可以借鉴。(暂时没找到,等找到可再补充)原则就是评估手术后,切掉的组织和剩下的组织的边界,依据这样的想法,截肢的请取样截断的部分(当然范围较大,请根据肉眼病变采取典型部位,甚至防止骨髓内转移,可采样骨髓;我个人还是比较看重肉眼可寻的病变),肠管是两侧,肝叶是连接处,皮肤组织是深层和两侧等等。

另外,由于制作切片的过程中,特别时切片、摊片、捞片等几步,有时会造成组织的缺损,在肉眼可见的情况下应进行避免,特别是手术边界的部位应格外注意。

第三个方面是病理兽医师

个人还是比较倾向于结合肉眼+切片的结果来评估手术边界,切面肉眼病变的检查让我觉得更为重要、也更为安心。关系动物是否需要再挨一刀,谨慎处理也是非常愿意做到的事情。


选取的图片可能不具有代表性,如有更加典型的图片,会及时更新

//在此事实上在强调肉眼病变//

如有疏忽或错误,敬请指正

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