写在前面，之前有很多家长在网上求助，说孩子得了多动症（注意力缺陷障碍）怎么办，我本来是想写一个科普，也想起很久以前的一个问题，为什么咖啡（因）不用来治疗ADHD，并且在不久前因为一个关于这个问题帖子的回答引起了争议，所以这篇文章不能只科普，必须证据明确，所以用了半科普、半论文的方法来写。
“大夫，你给我的孩子看看，老师说他在学校总是小动作不断，上课打扰别人学习，自己学习成绩也下降，儿童发育门诊的医生建议到心理科来看看，说是不是得了多动症？”一位妈妈带着一个十来岁的小朋友来到诊室，但每个月像这样的情况有很多。
什么是多动症?
多动症全称为注意缺陷多动障碍，主要表现为与年龄不相称的注意力分散，注意广度缩小，部分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难，其智力正常或接近正常。根据调查5-7% 的学龄儿童患有ADHD[1,2]，在美国，5% 的学龄儿童服用治疗ADHD的处方药[3]。
临床表现主要是
活动过度：开始于幼儿早期，进入小学后因受到各种限制表现的更为显著。比如他们表现的格外活泼，从摇篮、睡床或者小车里往外爬，他们开始学步的时候，往往以跑代步。患儿稍大，看小人书的时候，看不了几页，就换一本，或干脆把书撕碎了。有时候翻箱倒柜，搞得乱起八糟，进入小学以后，上课时小动作不停，屁股在椅子上扭动，把书本涂得一塌糊涂。总是闲不住，凡能碰的东西总要碰一下，喜欢招惹别人，好插嘴和干扰达人的活动。
注意集中困难：注意力很容易受到环境的影响而分散，因而注意力集中的时间短。在上课的时候不专心，作业的时候总感觉像是马虎，丢三落四。
情绪不稳：冲动任性，缺乏克制能力，常常对不愉快的刺激做出过分的反应，以致会冲动伤人，或破坏东西。做什么事情情绪不稳，会喊叫，哭闹，无耐心，做什么事都急匆匆。
学习困难：智力水平正常或接近正常，但学习有一定的困难。家长往往是因为进入小学以后，学习成绩不好或下降带孩子来就诊。（引自沈渔邨精神病学 第六版）
再看看诊断标准：根据美国精神障碍诊断与统计手册 DSM-5的标准，有18条，主要包括注意障碍 9条，多动与冲动障碍9条，此外排除其他精神障碍可以解释的情况。并且注意障碍和多动冲动障碍都需要包含6条以上，并且至少持续6个月以上才可以做出诊断。多么严格的诊断啊。是不是（具体内容大家可以百度，内容太多这里就不赘述了）
多动症的临床治疗
最权威的《沈渔邨精神病学第六版》把药物治疗放在前边，介绍了中枢神经系统兴奋剂，比如 哌甲酯，右旋哌甲酯，右旋安非他明等，在国内有盐酸哌甲酯（利他林）和盐酸哌甲酯控释片（专注达），我记得在刚上研究生的时候，还有利他林这个药物，有的师兄师姐在考试之前开一盒；这个中枢神经系统的兴奋剂又被称为“聪明药”，传说小孩吃了能够变得更聪明，但现在很难在医院买到这个药物。还有非中枢神经系统兴奋剂，托莫西汀（择思达）.......，ADHD的处方药，安非他明 哌甲酯同样也有各种各样的剂量相关的神经精神的副作用，包括急性期或过度使用（认知歪曲、精神症状、焦虑、失眠、冲动），撤药反应（抑郁、疲劳、嗜睡、易激惹、注意力不能集中），慢性使用（物质使用障碍、焦虑失眠、认知功能下降、自杀、精神病）以及分子（减少络氨酸羟化酶、多巴胺转运体、五羟色胺转运体以及多巴胺D2受体的水平， 敏化多巴胺的释放）和脑结构的改变。[6]并且，目前ADHD的诊断和治疗存在过度诊断、过度治疗的问题。[7-9]多动症是正常行为还是相对成熟，药物治疗对多动症儿童的创造力的长期影响等等都是存在争议的。
到这里我的问题来了，凭着我的个人知觉，我想为什么咖啡作为日常最常见的精神活性物质不能作为治疗多动症的方法呢？众多权威的教科书和治疗指南上也看不到有关咖啡和咖啡因的影子。只能借助于外文文献数据库，一查还真有。
咖啡（因）
含咖啡因饮料，尤其是咖啡，在青少年中，咖啡因的摄入（3mg/kg减少反应时间，改善记忆，注意力和动作灵敏性以及警戒工作的表现）[10-13]。更高剂量（3mg/kg）可能引起入睡困难，早晨感到疲乏、注意力降低、神经紧张、焦虑、恶心和胃部不适[12-15]。
咖啡因有一些风险和副作用比如心动过速、潜在的消耗增多[16]。有人提出咖啡因的摄入的药理作用被低估。因为它很容易获得，所以一个人可以根据感知的获益以及每一个剂量的副作用来，调整自己的剂量、摄入时间和间隔。适量的咖啡因的摄入（＜6杯/天）可能与低抑郁症状、更少的认知挫败和低自杀风险有关[17]。
咖啡因的反应因人而异，可能跟机体的生物转化利用、敏感性以及基因的多态性有关。
咖啡（因）与多动症
咖啡因治疗儿童ADHD的研究较少[16] 但也有一些研究对咖啡因与多动症的治疗进行阐述。咖啡因第一次被提出与ADHD有关是在1973年，Schnackenberg 提出这个分子可能在管理多动症的症状有重要的作用。他用咖啡因治疗11个因为哌甲酯有副作用的多动症儿童，并证明有症状的改善。尽管与哌甲酯相比效果相当，但是比哌甲酯有更少的副作用。[18]但后续有人开展多项研究证实咖啡因对ADHD的作用，但研究结果与Schnackenberg 的结果并不一致，因此咖啡因对ADHD的作用一直存在争议。但这些研究都是小样本的研究。[19-22] 。并且部分研究被试的主观报告是有效的[19,23]，并且Kupietz &Winsberg 的研究表明咖啡因对于多动的孩子有效，但是对于注意力缺陷的孩子效果不明显[24]。但后来的一些研究也支持咖啡因对于多动症的积极作用。有研究表明咖啡因对ADHD温和的积极效应[10]。有研究表明低剂量的咖啡因的摄入能够改善注意变化测试的表现[25]。
综合来讲，咖啡因治疗多动症与剂量相关。尽管与哌甲酯、安非他明相比效果可能没有那么有优势，但是对于安慰剂相比较确实有显著的效果。为什么咖啡（因）目前在很多参考资料或者临床指南中看不到，除了研究的争论以外可能还有其他的因素。
如果我的孩子得了多动症，我会怎么办？
考虑咖啡（因）的易获得性（非处方）、价格低廉等优点，我可能会根据以下方案去先用咖啡（因）试一试，如果没有效果，或者注意力缺陷、多动的症状没有改善，再选用其他处方药物治疗。
1. 确定咖啡中咖啡因的含量，比如速溶咖啡的一勺大约含有咖啡因的量。
2. 使用滴定的方法，从小剂量开始饮用。1mk/kg, 2mg/kg 、3mg/kd.....
3. 考虑咖啡（因）的副作用，比如焦虑、恶心、心动过速、入睡困难、利尿等。如果引起夜间的入睡困难，可以考虑早上饮用；如果考虑利尿的副作用，可以用少量的水来煮或冲泡；在离上课1个小时以前来使用，给利尿的作用留出足够的时间；如果有紧张、不安、运动性激越或心动过速、胃肠道等反应，可以适当降低使用剂量；可以评估症状的改善与副作用的变化。
4. 考虑药物假期，在放假的时候，不饮用咖啡饮品；
5. 考虑咖啡的耐受性，尽量控制其他含咖啡饮品的使用；
6. 考虑其他物质的相互作用，比如茶可能含有咖啡因，使用剂量增多，并且茶碱可能会增强咖啡的作用[26]；吸烟可能会降低咖啡的作用，吸烟者可能需要更高的剂量来获得所需要的效果[27]；
如果这样的方案对孩子的多动症没有效果或效果不明显，仍然建议就诊专业的精神科，通过利他林、专注达、择思达等处方药物来治疗。也可以通过行为训练，认知行为治疗等方法来治疗。
（咖啡不是处方药，我也不是有执业医师证的精神科医生，因此我的观点不代表医生的观点也不代表临床的使用经验，毫无疑问，很多人看了这篇文章会有很大的争议，但.........）
参考文献：
1.Thomas R, Sanders S, Doust J, Beller E, Glasziou P. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2015;135(4):e994–1001.
2.Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA, et al. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol. 2014;43(2):434–42.
3.Visser SN, Blumberg SJ, Danielson ML, Bitsko RH, Kogan MD. State-based and demographic variation in parent-reported medication rates for attention-deficit/hyperactivity disorder, 2007-2008. Prev Chronic Dis. 2013;10:E09.
4. 陆林.沈渔邨精神病学(第六版). 北京：人民卫生出版社，2018
5. 美国精神医学学会.美国精神障碍诊断与统计手册(第五版).北京：北京大学出版社，2015
6.Jaanus Harro，Neuropsychiatric adverse effects of amphetamine and methamphetamine，International Review of Neurobiology，2015 Elsevier Inc
7. Polly Christine Ford-Jones . Misdiagnosis of attention deficit hyperactivity disorder: Normal behaviour and relative maturity. Paediatr Child Health 20(4):200-202
8.Eric Taylor. Attention deficit hyperactivity disorder: overdiagnosed or diagnoses missed? Arch Dis Child 2016;0:1-4
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11.Castellanos, F.X. and Rapoport, J.L. (2002) Effects of caffeine on development and behavior in infancy and childhood: a review of the published literature. Food Chem. Toxicol. 40, 1235–1242.
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13. Hughes, J.R. and Hale, K.L. (1998) Behavioral effects of caffeine and other methylxanthines on children. Exp. Clin. Psychopharmacol. 6, 87–95.
14. Rapoport, J.L., Berg, C.J., Ismond, D.R., et al. (1984) Behavioral effects of caffeine in children. Relationship between dietary choice and effects of caffeine challenge. Arch. Gen. Psychiatry 41, 1073–1079.
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16.Amanda Bader , Andrew Adesman . Complementary and alternative therapies for children and adolescents with ADHD. Curr Opin Pediatr 2012,24:760-769.
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