用潜阳封髓丹和真武汤加减治疗，临床上效果都不错，但很快遇到了新的瓶颈。有些患者有非常明显的中焦症状，跟上面患者类似也有上热下寒的表现，但不同的是中焦症状非常明显，有脘腹胀满不适，会有口干、口苦、大便干结比较明显或先干后稀，小便表现的更多是黄，舌象有很重要的不同，舌体也是胖但苔不是水滑苔，而是腻苔、黄腻苔比较多，脉象不像前面的患者偏沉，而更多是有力。
在学习经方的过程中，我也有些病例用半夏泻心汤或柴胡桂枝干姜汤加五花汤治疗取得疗效的个案，但始终不能将这一方法扩大推广应用，我想可能是我的经方辨证的水平不够高，这个时候就想起徐宜厚老师提到的面部皮肤病须先从阳明辨，就回去看一看东垣吧。
在《脾胃论》里面有很重要的一个方就是补脾胃泻阴火升阳方，我针对这种伴有上热下寒，伴有中焦症状的患者，正是采用李东垣先生的补脾胃泻阴火升阳方加减来治疗。
他提到：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚，是先治其标、后治其本也。”他提到饮食劳倦伤脾，火邪乘之。
其实我一直都没有很好的理解，脾胃虚了后为什么火邪乘之，但临床当中确实看到脾胃虚弱的患者，出现火邪炽盛的表现，用五行相生相克的观点。
原方组成：柴胡一两五钱，甘草、黄芪、苍术、羌活各一两，升麻八钱，人参、黄芩各七钱，黄连五钱，石膏少许，以柴胡为君药来治治疗的。
在阐述心之脾胃病、肺之脾胃病提到，“假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也……本部本证脉中兼见洪大，或见肌热，烦热，面赤而不能食，肌内消一二证，此心之脾胃病也。当于本经药中，加泻心火之药。”
如何理解这一方，徐宜厚老师总结得非常好。
它包含3个原则，一个是补和泻，方中既有黄芩、黄连的泻，又有党参、黄芪、白术的补；
既有升又有降，既有升麻、柴胡的升，又有黄芩、黄连的降；三是药味之厚与薄。
这个方中以黄芪、人参、白术、甘草来甘温健脾，以黄芩、黄连、石膏清泻阴火，同时加上升麻、柴胡、羌活来升发阳气。
这个方跟仲景的半夏泻心汤有非常类似的地方。北京中医药大学有一位教授专门做脾胃派学术思想的研究，他提到李李东垣先生的补脾胃泻阴火升阳方，实际是来源于半夏泻心汤的辛开苦降法。升麻、柴胡、羌活、葛根这些药，我想是不是正是李东垣先生用药的精妙之处，用这些辛的药来升发阳气，达到升清阳而使浊阴之火不得上乘。
这个方法的应用，也是从我一个病人身上体会到的。
一位42岁的女性患者，面部反复红疹伴疼痛20多年，用过清热解毒的方法、多次用肤康霜等治疗，没有明显减轻。
这个患者的证候应该是我们前面提到的心之脾胃病，非常典型的症状。面部的红、肿、热，大冬天开着窗户冷风吹着才舒服，上半身灼热不适；下寒的症状也是非常明显，膝关节以下冰冷，晚上根本就睡不暖和，夜间不容易睡好，惊醒多梦，月经量偏少，口干喜温饮。辨为脾阳不足，阴火上乘，方用补脾胃泻阴火升阳方。她的舌苔、脉象有特点，舌体胖，边有齿印，苔黄腻，脉有力，口干不苦。正符合心之脾胃病肌热、烦热、面赤的特征。这个患者首诊我选择潜阳封髓丹加减治疗，效果不好。
患者回来后说吃了并不舒服，这时候想到李东垣先生提到的心之脾胃病——“肌热，烦热，面赤而不能食，肌内消一二证”。
这个患者在前年春节来看病，这个时候特别冷、湿，正是倒春寒的时候，患者吃完1周后说，她脸上的难受、身上的烦热好了很多，也不是那么怕冷了。
我想是整个身体气机的升、降、浮、沉归于正常，其全身证候才能有明显改善的情况。
回过头来分析她，这个患者家境一般，是一个服务员，既有生理上的劳累，同时本身这个病让她备感自卑，也有心理和精神的压力。劳倦和七情内伤，引起脾胃虚弱清阳不升，湿邪内生郁久化热，导致浊阴不降，虚火上炎。首诊是患者面部干燥脱屑得很厉害，也合用了温清饮。
经过补脾胃泻阴火升阳方加减治疗大约1个半月到2个月时间，激素依赖摆脱了，面部的红、发热、难受不舒服也基本恢复正常，同时畏寒肢冷、上下寒热不一，这种气机不畅郁火的表现得到了很好的改善，她的舌象也达到了基本正常的状况。
在这些治疗成功的启发下，结合对这些患者病因病机的思考，我想除了采用潜阳封髓丹以外，以中焦为枢，采用补泻兼施、辛开苦降的方法，以李东垣先生的方加减治疗这一类的患者可能是比较好的方法。
因为这些患者多伴有脾脾胃功能异常，他的原发疾病，我们前面提到很多患者是酒渣鼻。回到西医关于酒渣鼻发病机制的认识，我们知道一直是没有定论的。临床中体会到伴有胃肠性疾病的酒渣鼻患者，他的酒渣鼻会更加难治，同时很多患者会存在高度敏感紧张的状态下，也容易诱发酒渣鼻的加重。西医治疗，对幽门螺杆菌阳性的患者可以采用抗幽门螺杆菌的三联治疗，有些患者在胃肠疾病好转的同时，面部酒渣鼻和激素依赖会减轻。
我们所用的黄连、黄芩、石膏属清热泻火药，它们一定有针对酒渣鼻的靶点，但靶点在哪里，我想与局部微生物环境的调节应该有很大关系。这是用西西医的思路来解释中医的病因病机，有牵强之处，但有助于西医大夫理解这个方法治疗这个疾病。
补脾胃泻阴火升阳方后来也成为我治疗这个病的一个主方，方中有几味药如果不用的话，效果确实会差很多。一个是升麻，《神农本草经》当中提到的功能是什么呢？“主解百毒，避瘟气，除瘴邪。”之后张元素《珍珠囊》提出它可以“主脾胃，解肌肉间热，脾痹非升麻梢不能除。
手足阳明伤风引用之的药也”。徐灵胎《神农本草经百种录》中提到了，升麻可以引甘温之药上行，生用可表散风邪、升散火郁，炒用可生养阴液滋阴至下。
确实上热下寒是这样一群患者当中非常主要的一个特征，我们讲还是有阳气不足，脾阳不足。
升麻在这个方中可能起到了升举脾之阳气的作用，因为它味辛发散，是微寒的药同时还有清热解肌的作用，对伴有全身燥热不适、肌肉烦热的患者达到一个火郁发之的疗效。第二个药是柴胡，很多老师很熟悉，用得非常好，它是一个肠胃药，是消化系统的药。它可去肠胃中结气、寒热邪气、推陈致新，在《神农本草经百种录》提出柴胡是肠胃药也，生用也可以升阳解表，引清气上行。柴胡和升麻是一对药，柴胡从左升引少阳清气上行，升麻从右升引阳明清气上行，两者合用可以达到升提阳气的功效。
我第一次用这个方子，患者有个非常有意思的现象。给一个患者处方升麻6g，药是小包装10g，这个患者忘记拿出去一部分，服药后结果一晚上没有睡睡着，也没有瞌睡，第二天还挺精神，所以我想它确实有升阳气的作用，但后来患者再用10g没有出现这样的反应。
不知道是不是一个巧合，临床中大家来探讨。另外，葛根我也用，有些患者会有一个全身的肌肉僵滞，而葛根有升阳气、解肌退热的作用。
但是有两味药我用得很少，一个就是羌活，这个药我曾经给一个病人用过，味道不好，吃完之后不知是不是发散太过，皮疹反而增多；
另外，黄芪我也用得比较少，这样的患者多半不需黄芪来补虚。
如果这个患者大便干结，我就会加大黄，应该是欧阳卫权老师给我一个非常大的启发。
刚开始也是担心患者大便会稀，实际上患者一天2~3次大便，他会非常舒服，当然用一段时间后就会把它拿下来。如果有些患者伴有月经量少、痛经厉害，我也会加上四物，当然很少用生地。这个就是我跟大家交流的第二个方法。
面部皮炎一半以上患者用补脾胃泻阴火升阳方治疗，有的患者也会半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤交替应用。
根据患者情况，如果出现典型的厥阴证用半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤，但是总的原则是辛开苦降、补泻兼施。
第三个采用的方法不是我体验出来的，是我学习欧阳卫权老师的方法，对这种面部红、肿、干燥、脱屑，用欧阳卫权老师的话就是手摸上去像摸到沙子的感觉，同时患者全身有一个中焦的症状，有舌红，苔黄腻，脉有力，皮肤干燥，脱屑特别厉害，方选温清饮治疗。
有一些光敏性皮炎的患者，容易出现红肿、干燥、肥厚、脱屑，干得特别厉害也不能见太阳，如果患者是实证体质，我就首先用温清饮，让干燥脱屑先下来，然后后期再加减。其实温清饮也是一个攻补兼施的方，只不过补的是血，清的是胃中之热。我个人体会如果患者湿热重，这个方中可加苦参，但不要用量太大，6g就够了；同时佐加凉血五花汤中的1~2味药。
其实凉血五花汤是治疗面部皮肤病非常好的一个方。我前面提到的这三个方，我认为是对病程比较久的，单从清法、凉法、泻法治疗效果不好的患者，辨证属脾阳不足、肾阳不足、阴火上炎以及从血虚肺燥考虑会有比较好的疗效。急性期患者用白虎汤加上五花汤也有比较好的疗效。我用五花汤治疗时很少用全，我喜欢用的是凌霄花、鸡冠花那么后来有些红肿比较厉害的会用槐花。关于红花的应用，临床当中初期伴有红肿渗液期的时候我很少用。徐宜厚老师的经验是，如果这些患者早期红肿已经消退，对后期弥漫的毛细血管扩张可以用红花进行一个活血通络的治疗，他通常会让患者用藏红花，每天服用0.5g，泡茶服，最后连茶带花全部吃下去，一般连用10天左右，能有明显的减轻。我临床中采用这个方法治疗，有些患者疗效不错。
经过治疗的患者的经表皮水分基本恢复正常。
回过头来再来看我自己的体会很粗浅，我想有很多老师都做得很好，有更好的经验。我就想谈一谈，对热邪治疗的体会，实际上又回到一开始老师上课时提到的，辨证首辨阴阳，然后热者寒之，寒者热之。
好多老师跟我一样都是学院派出来的，刚开始看病时会被脏腑辨证等迷失了方向，真正回到临床当中来，首辨阴阳是非常重要的。
很多皮肤病可能我们看到是红、肿、热、痛，其实可能患者内在属脾阳虚、肾阳虚或者是寒湿内蕴，需要我们拨开患者表面皮损，来辨识内在是阴还是阳。“热者寒之，寒者热之”是临床大法，对真正的火热实证用苦寒药泻之，针对那种脾阳不足或肾阳不足证，采用温潜化瘀、补脾胃泻阴火及养血清燥的治则能得到一个较好的疗效。
在临床观察的基础上，我们在想，中医的辨证论治除了改善面部主观症状外，能不能改善患者其他的指标？我们检测了这些患者的油脂和经表皮水分丢失等指标，结果发现患者的油脂在正常范围，但经表皮水分丢失显著下降。经
