上节课咱们讲了诊断的逻辑，知道了病是怎么确诊的。确诊以后就是治疗，这节课咱们说说治疗。要想治疗，首先要明确治疗目标，这才是治疗的核心问题。为了理解这一点，咱们先看一个病例。
治疗的核心问题是目标问题
1992年，迈克尔·杰克逊出现在罗马尼亚布加勒斯特（Bucharest）演唱会现场。当他带上帽子、钻石手套摆出经典Pose的那一刻，全世界都安静了。他就这么站着，一动不动三分钟，然后音乐突然响起来，他在舞台上走出了自创的灵动飘逸的太空步。台下的歌迷不停尖叫，尖叫声几乎歇斯底里。无数人泪流满面，不时有人晕倒，然后被观众从头顶上架出去。那种激情，让人感觉到宇宙都要爆炸了。
这样的一个音乐巨星，同时也是一个备受争议的人。有人说迈克尔·杰克逊有钱，有全世界最好的医疗资源。为了改变黑人身份，他把皮肤漂白，移植皮肤。最后身体越来越差。还有人说他抹口红、化浓妆、带手套、晴天打着伞，这都是怪癖。但是，所有这一切都是误解。这些看似奇怪的行为都是为了治疗。
根据维基百科以及网络上杰克逊的皮肤科医生提供的资料，杰克逊确诊是白癜风。白癜风病人你肯定见过，皮肤一块一块地变白。这种病病因不明，表现为黑色素细胞功能丧失，变白的地方是因为没有色素了。全身每个部位都可以发生，尤其是口唇、手背、脸部、脖子和生殖器周围。这种病至今也没有确切有效的治疗方法。
所以，杰克逊的目标不是治愈，也不是改变黑人身份，而是让外表尽量接近正常人。
他所有的治疗都是围绕着这个目标展开的。刚发病的时候白斑很少，他就在白斑上涂抹延缓变白的药膏。他涂厚妆、抹口红、带手套是为了遮住皮肤上的白斑。随着病情加重，白色的皮肤越来越多，范围超过了黑皮肤，他又只能在黑皮肤部分涂抹氢醌这种可以减少色素的药物，也是为了让皮肤颜色看起来均匀一些。最后他的皮肤全白了，似乎是从黑人变成了白人，但是这是一种病。医学上根本没有皮肤漂白技术，也不可能移植皮肤去改变一个人的肤色。
他的治疗目标其实很简单，不是治愈白癜风，而是“能演出”。
无论是白变黑，还是黑变白，都是为了能让他能够登台。在这样的目标和治疗下，他的每场演出都获得了巨大成功。可以说100年之内流行音乐史上，都不会再出现能够超越他的人了。他最后死因也和目标无关，他死于镇静药过量。
这个病例告诉我们，治疗的核心问题是目标问题。治病要先定目标，治疗是以目标为导向的。这就是关于治疗的第一个层面。
患者需求决定治疗目标
那怎么确定治疗目标呢？不同的病人有不同的需求。
治疗的第二个层面，就是根据患者的需求设计不同的治疗目标。
2012年伦敦奥运会，110米栏的比赛现场，13亿中国人都在紧张地等待“亚洲飞人”刘翔出场。当身穿红色运动背心和短裤，号码是1356号的刘翔出场的时候，现场响起一片热烈的掌声。但是有个细节你可能不知道。上场前，医生给他的右脚后跟打了一针。起跑前刘翔微微一笑，枪响后他的起动很好，但是他在跨第一个栏的时候被栏绊倒了，全场观众发出一片遗憾的嘘声。最后，刘翔单脚跳到终点，一瘸一拐地退出了赛场。
刘翔的病叫做跟腱止点末端病（Enthesopathy），也就是脚后跟的肌腱慢性反复牵拉、劳损引起局部炎症和剧烈的疼痛。这个病有手术和非手术两种治疗方法。手术就是清除病变组织，修复缺损，经过锻炼可以康复。但手术的不利之处是，他在康复前没办法参加那场关键的比赛。非手术疗法可以采取痛点封闭，也就是在最痛的点注射药物临时止痛，只管用1-2个小时。这么做的风险，就是可能止疼失败，但是毕竟还有希望比赛。
刘翔的需求很明确，就是带伤也要比赛。所以，医生和他选择了非手术疗法。尽管最后这种方法还是失败了，但是他作出了努力。假设刘翔的需求是放弃比赛，彻底治愈，那就选择手术疗法了。
所以，医学上没有绝对正确的最佳解决方案。
患者需求不同，目标不同，因此治疗方案也不同。这就是关于治疗的第二个层面，目标是根据患者需求制定的，患者需求决定了治疗目标。
用医学目标匹配患者需求
但是，患者需求只是一种主观要求，不客观也不精确，它和医学目标是不同的。比如，对于先天聋哑孩子的父母，他们的需求是让孩子听得见，会说话。但是怎么算听得见呢？只能听到“呲呲”的响，算不算听见呢？听到所有频率的声音还是某个范围的声音呢？
再比如，一口烂牙的病人需求是变美，能找个对象。那怎么就算美呢？或者把牙弄齐了就能找到对象吗？所以，医生必须用客观的数据和指标去匹配患者的主观需求。
先说聋哑。为了满足病人能听到声音这个需求，医生会根据具体情况决定是否植入人工耳蜗。这个小机器可以把声音转化为电信号，电信号可以直接刺激孩子的听神经，产生听力。而且孩子听到的和咱们听到的一模一样。这样，他学会的语言咱们才能听得懂。
在这个案例中，医学目标就是保证声音的正常转化和传导。手术后还要调节参数，具体到某个精确的数值。比如电刺激模式、通道选择等等。让孩子可以产生听觉，这些都是客观数据和指标。
再说这个一口烂牙想变美的病人。医生可以通过牙齿正畸让病人的牙列变整齐，牙齿咬合舒适，边缘精密、光滑、无缝隙，不能宽，不能窄。根据绝大多数人的审美观点，牙齐了就可以美。而且正畸还可以预防牙周疾病，可以降低癌症、糖尿病、中风以及冠心病的发病率。这些都是客观的医学目标。
而且，今天的医学还能满足人们各种不以治病为目标的需求，比如：整形、隆胸、除皱是为了美；阴道缩紧、男性阴茎海绵体假体植入是为了让生活更多彩；试管婴儿、人工授精是为了要个孩子；变性手术是为了满足心理需求。所以，患者需求和医学目标是两个概念。
治疗就是用可以量化的、客观的、标准化的医学目标去逼近患者需求。
这就是关于治疗的第三个层面。
但是在很多时候，患者的需求很难满足，会受到各种限制。比如医学能够达到的水平、患者的身体条件、经济因素、社会因素，还有会受到法律和伦理的制约。患者需求和医学目标也会发生冲突。
有这样一个病例。一个22岁，先天性无子宫的女生来就诊，她的需求就是想自己生个孩子。这个病例放在以前，患者需求和医学目标就是冲突的。没有子宫怎么生孩子呢？不仅患者身体条件不允许，医学水平也达不到。但是这种冲突不是永远的。2015年，西京医院妇产科就给这个女生移植了她妈妈的子宫。用这个移植的子宫，她顺利地生下了一个健康的男婴。这是全球第14个在移植子宫内孕育出生的孩子，在中国是第一例。
所以，随着医学的进步，医生会想方设法地用科学的医学目标去逼近患者需求，因为治疗的本质就是医学目标与患者需求的匹配。
划重点
1. 任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。
2. 治疗目标必须基于患者需求。
3. 治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。治疗的过程是医学目标与患者需求互动的过程。
思考题
为什么说治疗的本质，就是医学目标与患者需求的互动？举例几个生活中，目标与需求互动的例子。
答：任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗，因为目标是方向。其次，这个目标必须是基于患者的目标展开的，患者是接受治疗的那一方，所以患者的需要是目标的基础。最后，患者的需求是否切实可行？当下的医疗技术是否能支持这个需求？若前面2个疑问都是肯定的答案，那么目标与需求就匹配上了；反之，若医学技术达不到患者的需求，或者患者的身体状况与经济能力等等都达不到要求的，就需求相互调整，最终匹配一个双方都能达成的最佳状态。所以说，治疗的本质，就是医学目标与患者需求的互动。
生活中，有很多目标与需求互动的例子。比如，找工作时，每个人都有找个“钱多事少离家近的工作”的需求，要实现这个需求是有难度的，但也不是不可能，只是用人单位也有它的条件限制，会对应聘者有能力、学历、工作经验等等的要求，大部份人也就达不到这个要求，那么应聘者就需要根据自身情况来调整需求， 去找一个与自己能够匹配的工作；用人单位也会根据人力资源市场的情况，调整自己的人力需求目标。
谈恋爱、选择结婚伴侣、选择合作商等等，都是目标与需求的互动。
