3 临床心理评估与分类诊断

第一节 临床心理评估

评估：指收集有关来访者信息资料，作出评价判断的过程。

临床心理评估：指通过观察、会谈和测验等手段对来访者的心理或行为进行全面、系统和深入分析描述的方法和过程。

一、观察法

观察可以在自然条件下进行，即在日常生活工作环境下观察了解来访者的行为表现；可以是直接观察，也可以通过与来访者密切关系的亲属、朋友、同事、同学、领导等知情人的观察得知其出现的问题。

观察还可以在标准情境下进行。标准情境是指某些特定环境条件，如在医院的门诊或住院部，根据一定程序和内容进行观察；还可以是人为设置的某些特定的情境，如让来访者做某些事时观察其反应或行为。

观察内容主要包括：（1）外表和行为；（2）语言和思维；（3）情绪；（4）动作行为。

二、会谈法

根据会谈内容区分，可以有最初会谈、收集个案情况的晤谈和诊断性会谈。

1.最初晤谈

问候和关心来访者，建立良好关系。

2. 收集个案情况的晤谈

需要了解和收集的信息资料包括：

（1）症状、病史和相关因素

（2）生理和健康神经系统状况

判断来访者的心理障碍是否是生理健康或神经系统问题所致或是否与此相关是非常重要的，这影响到随访的诊断分类和治疗措施。

（3）社会文化背景

心理障碍的发生变化和转归与心理社会因素关系密切。心理社会因素涉及多个方面，至少包括生活事件、人格和应对方式、社会支持、自我意识和概念、生长环境和文化背景。

生活事件：指日常生活工作中可能发生的各种意外变化，如工作压力、婚姻失败、事业受挫等。

人格可以看作是个体特有的、习惯化的行为特征。应对方式与人格密切相关，指面对困难、挫折时采取的态度和行为反应。

社会支持：指人们在社会环境和群体中能发现和利用的支持与帮助。

来访者自幼成长的环境、所受的教育和文化背景与其是否发生心理障碍、障碍类别、严重程度有密切关系。

自我意识和自我概念指对自己的认识和判断。来访者对自己的问题或障碍有无自知力，自我评价是否恰当、过高还是过低，这些对诊断和治疗都有重要意义。

3.诊断性会谈

诊断性会谈的重点是检查精神症状，可以按精神状况检查提纲进行会谈。

精神检查提纲包括检查来访者：①有无感知觉障碍，如幻觉；②有无智力和思维过程障碍，如妄想；③有无注意力和定向力障碍；④有无情绪高涨或低落；⑤有无异常行为表现；⑥有无自知力。

根据形式，会谈可分为非结构式会谈、结构式会谈和半结构式社会谈。

非结构式会谈问题不固定，因人而异，不同的评估者提问重点不同。非结构会谈具有方便、灵活、深入的特点，但也有评定内容和结果不一致，缺乏可比性等缺点。

结构式会谈由统一的形式并由一致的问题组成，可以量化评估结果。具有标准化、结果数量化和可比性强等特点，但也有不灵活、费时等缺点。

半结构式会谈是非结构式会谈和结构式会谈的结合，既有一定灵活性，也有标准化和可比性特点。

三、心理测验法

心理测验：指在标准的情境下，对个人行为样本进行客观分析和定量描述的一类方法。

常用的心理测验可以按功能归纳为以下几类：

（1）能力测验。

（2）人格测验。

（3）临床评定量表。

（4）神经心理测验。

一个有效的、良好的心理测验，应该具备以下基本条件：

（1）标准化。所谓标准化测验，就是测验目的明确，设计科学，对测验量表的每个项目进行严格的科学程序筛选和编制的，有统一的实施手段、评分方法、解释原则。

（2）常模。是用来解释测验结果的依据。

（3）信度。指测验分数的可靠性和稳定性。

（4）效度。指测验测得的结果能否代表它所要测量的心理行为特征。

在使用心理测验时应注意，测验实施人员必须经过相关的专业培训。在使用过程中，注意严格按照测验标准化的要求进行施测、计分和解释。而且即使是严格按照心理测量学的要求制定的心理测验，其测验结果仅可作为个体差异比较之用、不同研究组的比较之用和诊断的参考，不可将测量所得结果直接看作是心理障碍的诊断。

第二节 常用心理测验

一、智力测验

智力测验主要用于评估人们的一般智力水平和诊断智能损伤或衰退范围程度。

1.斯坦福-比内智力量表

推孟提出了智商概念存在很大的局限性，因为他引用心理年龄这个概念，把智力看成是与生理年龄发展相平行的。

斯坦福-比内智力量表几经修改，到了1960年，对智商的概念做了重大的改变，以离差智商代替了心理年龄除以实际年龄比率智商。

2.韦氏智力量表

韦氏智力量表是指由美国心理学家韦克斯勒所编制的一组智力测验量表，包括成人智力量表、学龄儿童智力量表、学龄前儿童智力量表。

韦克斯勒给智力的定义是：“智力是个体有目的的行为，是进行有理智的思考及有效的应付环境的整体或综合的能力。”

根据他对智力的解释，形成了对智力量表的新构思，以韦氏成人智力量表为例，共有11个分测验，组成语言和操作两部分。

韦氏系列智力量表的一个重要特点是采用离差智商反映智商水平。

离差智商：以同龄人群测验成绩均数为参照点，以标准差为单位来表示被试的智力水平。

此外，根据智力量表中的语言和操作测验成绩和不同测验项目评分结果，可以进一步分析被试的智力特征或能力的强点与弱点。

二、人格测验

（一）问卷类人格测验

问卷类主要指自陈式人格问卷或人格调查表，它们是由牵涉个人特质、思想、情感、行为的条目组成，要求被测验者根据问卷所提出的问题选定合适自己情况的答案。

特征：①结构明确，被试面临的是在几个有限的选择中做出答案。

②非蒙蔽性，主试被试双方都同样了解测验的目的。

③经济、记分简便、易做解释。

   此类测验广泛应用于人格研究、精神疾病诊断、咨询、教育、职业选择等方面。

    1.明尼苏达多项人格调查表（MMPI）

明尼苏达多项人格调查表是采用经验标准法编制自陈量表的典范。

2. 艾森克人格问卷（EPQ）

艾森克人格问卷由英国心理学家艾森克夫妇根据以往所编制的几个人格调查表发展而来。EPQ和MMPI一样，采用自我报告的形式。问卷分为成人和少年两种。

问卷包括以下4个彼此相互独立的分量表：

（1）E量表：反映性格的内外倾向。高分表示外向，低分表示内向。

（2）N量表：反应情绪的稳定性，又称为神经质量表。高分者表现焦虑，紧张易怒，常带抑郁，对各种刺激的反应都非常强烈；而情绪稳定的人，N量表的分数很低。

（3）P量表：又称为精神病质量表。高分者表示孤独，不关心别人；常有麻烦，可能缺乏同情心，感觉迟钝；对人抱有敌意，具有攻击性；喜欢一些古怪的事情，有冒险行为。

（4）L量表：测定被试验者的掩饰程度。

一般根据各维度t分的高低来评定被试的人格倾向或特征。

3.16项人格因素问卷（16PF）

16PF主要目的是确定和测量正常人群基本人格特征，并进一步评估某些次级人格因素，适用于16岁以上成年人。

此量表可测查16项基本人格因素，而16种基本人格因素还可以进一步组合成4种次级人格因素，分别是：①焦虑因素，反映适应水平与焦虑情况；②内外向因素，反映内向与外向特点；③情感因素，反映情感活动和处事特征；④顺从与独立因素，反映被动与主动、依赖与独立、顺从与攻击等特征。此外可以反映心理健康水平，专业成就和创造力特征的分数。

（二）投射测验

投射测验或投射技术（projective techniques），假设个体不是被动的接受外界刺激，而是主动的、有选择的给外界的刺激赋予某种意义，然后表现出适当的反应，人们可以从这些反应中推论他的人格。

特征：①呈现给被试的是一个模糊而相对无结构的刺激情境，这使被试有机会表达他内心的需求及许多特殊的知觉和对该情境所做的许多解释，许多潜意识的东西在问卷式的人格测验中常常不能显露出来。②在呈现测验时，被试不知道测验的目的，因此不易伪装。③被试可以各种方式来自由回答，不同于问卷方法的强迫性回答。④此类测验注重人格的整体分析，而一般的人格测验往往只能测量某些人的特征。

1.罗夏墨迹图测验

许多心理学家认为罗夏测验是适用于成人和儿童的良好的人格投射测验，对于评估了解人格有一定实用价值。罗夏测验的价值在于能了解人格的结构和动力系统。但其结果分析和解释比较复杂，掌握有较大的难度，因此应用受限。

2.主题统觉测验（TAT）

由美国哈佛大学心理学家N.A.Murray设计编制。

TAT的作用主要是据被测验者用图片编成的故事了解被测验的人格倾向。

三、神经心理测验

神经心理测验主要通过对心理行为的测量来评估大脑功能的状况及大脑功能受损的性质和程度。

神经心理测验大致可分为单项测验和成套测验。

（1）单向测验重点突出、简捷，但形式单一，功能局限。

（2）成套测验由多个分测验组成，形式多样化，测查范围广泛，可全面反映脑功能状况。但具有费时、重点不突出的缺点。

以下是一些常用的神经心理测验方法：

1.本德-格式塔测验

主要测查空间能力。目前此测验常作为简洁的空间能力测查和有无脑损伤的初步筛查工具。

2.本顿视觉保持测验

此测验可用于判别有无脑损伤和视知觉及瞬时记忆能力的评估。

3.威斯康星卡片分类测验

评估心理灵活性和检测大脑功能障碍常用临床神经心理评估工具。

4.汉语测评方法

汉语测评方法由胡超群等人1990年编制，可用于判断有无失语症状和对汉语语言机制进行研究。

5.HR神经心理成套测验（HRNB）

这一测验用于测查多方面的心理功能或能力状况，包括感知觉、运动、注意力、记忆力、抽象思维能力和语言功能等。此测验有成人、儿童和幼儿三式。

6.Luria-Nebraska神经心理成套测验

通过测查感知、运动技能、语言能力和认知等能力综合反应大脑功能状况，为临床有无脑损伤和损伤的定位提供帮助。

四、临床评定量表

临床评定量表多是以实用为目的，理论背景不一定严格，多是在一些问卷的基础上进行结构化、数量化而发展起来。由于临床评定量表强调实用性，另一个突出的特点就是简便易操作，如对病人的检查常作筛查工具（而不作诊断用），评价也多采用原始分直接评定。临床评定量表不像心理测验那样控制严格，有些可公开发表，许多评定量表非专业工作者稍加训练就可以掌握。

1.适应行为量表

适应行为：是指个体维持生存的能力以及对周围环境和社会所提出要求的满足程度。（与智力有较大的相关）

H.C.Gunzburg提出了四个指标：①自理能力，如饮食、穿戴及大小便等生活自理能力。②沟通能力，指自我表达和了解他人的能力。③社会化能力，指与人交往的社会技能。④职业技能，指手工、体力以及其他工作技能。

对婴幼儿、老年人、智残者和重症病人，进行适应行为评定有时具有特殊的重要意义，可用于智力低下诊断、分类、训练和指导方面。

2.精神症状评定量表

精神症状评定量表多应用于精神科，这是因为采用量表化的评定具有客观性、数量化和全面等优点。

这类量表可分为自评和他评两类。常用量表涉及：

（1）90项症状自评量表（SCL-90）。

（2）抑郁自评量表（SDS）

此外，还有“简明精神病量表”、“汉密顿抑郁量表”和“汉密顿焦虑量表”等。

第三节 心理障碍的分类与诊断

一、分类学

1.美国精神障碍的分类

美国《精神障碍和统计手册》（DSM）

2.国际精神障碍与行为障碍分类

国际疾病及相关问题的统计分类标准（ICD），由WHO组织全球专家制定，该系统中包括各科疾病的诊断标准，还兼顾了不同国家的文化和诊断分类的考虑。

3.中国精神障碍分类与诊断标准

中国精神障碍与诊断分类标准（CCMD）是我国精神病学工作者多年努力的结果。

CCMD-3具有以下特点：

（1）反映主流学派（现象学派）观点，主要以病因、病理学兼顾症状学作为分类和诊断标准依据。

（2）以前瞻性现场测试结果为依据，同时参考以前的CCMD版本和ICD-10与DSM-Ⅳ。

（3）CCMD-3分类进一步向ICD-10靠拢，增加了类别编码，以满足学科发展需要。

（4）注意分类与诊断标准为精神科专业所接受，也为医学总体和其他医学分支接受。

（5）CCMD-3编写时，注意了文字表达和写作格式的规范，要求条目分明与规范，以增强分类与诊断标准的可理解性、可接受性和可操作性。

（6）继续保留某些精神障碍或亚型，如神经症、反复发作躁狂症、同性恋等。

（7）CCMD-3改变了ICD-10突触“痴呆”症状的分类特点，而强调有关章节也需要注意病因学分类。

（8）根据我国的社会文化特点和传统，某些精神障碍暂不适合于国内，未纳入CCMD-3。

二、诊断学

1.精神障碍的诊断标准

诊断标准是将不同疾病的症状表现按照不同的组合形式，以条理化形式列出的一种标准化的条目。诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分。

以CCMD-3为例，说明诊断标准的应用

按照上述标准，某个特定的病人必须满足具有两项或以上在其诊断标准中列出的症状，同时满足严重程度标准、病程标准和排除标准，才可以诊断为精神分裂症。

2.诊断原则

（1）等级诊断原则

按照等级诊断原则，在对来访者进行诊断时，必须考虑按照下列步骤进行工作：

·分析其心理活动是否异常，即是否可以用正常范围的变异来解释。

·在确定是异常后，再通过症状分析和躯体检查等分析是否为器质性问题，只有排除了器质性问题，才考虑“功能”性精神障碍。

·在诊断“功能”性精神障碍的过程中，分析其主导症状是什么，是精神病性障碍还是非精神病性障碍。

·同时还要考虑心理应激因素与疾病的关系。然后再按最可能出现这一症状的疾病逐一鉴别，得出诊断。在诊断某一疾病时，一般应该有肯定诊断和排除其他诊断这两方面的依据。

（2）多轴诊断原则

美国精神病学学会于1980年正式将多轴诊断原则列DSM-Ⅲ，共列出了5个轴。由于其缺乏具体的操作格式、诊断过程太复杂且不易掌握等原因，未能推广使用。DSM-Ⅳ对其作了适当改进，列出的5个轴分述如下（APA，2000）

轴I：临床障碍（clinical disorders），包括诊断分类中的1～15类（但精神发育迟缓除外）；可能成为临床注意焦点的其他情况即诊断分类中的第17类。

轴Ⅱ：人格障碍和精神发育迟缓（personality disorders and mental retardation），其中人格障碍涉及诊断分类中的第16类；精神发育迟缓为诊断分类第1类中的一项。

轴Ⅲ：一般医学情况（general medical conditions），指精神科以外的各科疾病。

轴Ⅳ：心理社会问题及环境问题（psychosocial and environmental problems），这些问题可归纳为9点，即：①基本支持集体（家庭）问题；②与社会环境有关的问题；③教育问题；④职业问题；⑤住房问题；⑥经济问题；⑦求医问题；⑧与司法单位有关的问题；⑨其他问题。

轴V:功能的全面评定（global assessment of functioning，GAF），通过GAF量表以百分制评分。如果没有症状，可以很好地把握日常生活中的问题者评分范围为91～100；而有严重症状，在社会生活、学校生活或工作等某方面功能受到损害者评分范围为41～50。

等级诊断原则较多和较细致地考虑了异常现象的区分和辨别中应注意的问题，分等级情况确定诊断，思路明晰；而多轴系统则将异常现象放在更为全面的框架中进行考虑，其思路不仅仅限于异常现象的辨别，而是考虑到了人的整体状态和人与其生活的情境的关系等方面的情况。

3.诊断过程

诊断过程是指通过横向的交谈观察与纵向的病史回顾相结合，全面掌握来访者的精神状态及其动态变化，详细了解其生活方式、发病前的相关社会心理因素，综合分析生物学因素（如遗传、躯体疾病、药物等）在起病中的作用，就可以将其归纳到精神障碍分类诊断标准中的一个恰当的诊断类别之中。