文 I 丹思心舞

【个案总体情况】

来访者是一位因为不能忍受老师的苛责在家休学了一年多，在补习机构补课的初中生。小时候父亲常年不在家、母亲工作比较忙，家里由奶奶照料比较多，被奶奶责怪比较多，从小学到初中，也受到过老师的指责和贬低，最后导致不愿意上学，并为了不上学总是用躯体症状作为借口并采取过割腕等激烈方式，让家长和补习机构的老师担心，也无力改变。

咨询师跟来访者及家长已经工作过十多次，感觉进展上快得有些不寻常，孩子回了学校，在学校班级的吐槽大会上出了一次头，此后停了咨询。咨询师希望通过督导进一步理解来访者及停止咨询的原因，并讨论来访者持续维持症状的原因，得到后续咨询思路的启发。

【咨询理论/技术/方法】

1、借助家谱图对家庭结构和关系进一步理解：从生物、心理、社会三角度理解家庭结构和关系的工具，可以通过标准化软件完成。

2、自伤行为的判断：要从来访者的综合情境表现、自伤位置和程度等判断自伤的性质，不要盲目预判自杀倾向。要进一步理解来访者除了割腕，还做过什么，通过这些行为，他想获得什么。

3、咨询设置与青少年咨询中跟家庭咨询的关系处理：不建议交替跟孩子和家长工作，很容易出现咨询目标不一致、信息不整合，可能被滤过。咨询师可以在首次家庭访谈后，确定来访者对象，这个个案可以主要跟孩子做个别咨询，父母和家庭的治疗可以由专门的家庭咨询师承担。

【个案概念化】

1、对来访者症状的理解和诊断，有双相情感障碍的可能性：

孩子之前被诊断为抑郁，咨询后似乎有转变，变得将攻击表达出来，但过激的话，可能是躁狂的表现，一种可能是抗抑郁药的诱发，也有可能不是吃药引起。孩子有对抗、叛逆、不遵守权威等表现，督导老师的诊断倾向于有双相情感障碍的可能性。

不要求咨询师从精神科角度做诊断，但是可以从抑郁状态、亲子关系问题、社会功能受损等角度进行判断，这个孩子是有病症的，可以考虑转介。

2、从成长历程和病症的发展史，去理解个案的人格特征、病症发展的影响因素：

来访者的成长环境是扩展的核心家庭，来访者从小跟父亲长期分离，跟母亲相处和沟通也不足，被奶奶照料比较多，但也受到很多指责，压抑了很多愤怒，以致于在与其他人的相处中，对他人言语也很敏感。遇到老师的贬低，激活了小时候的创伤体验，将压抑的愤怒用躯体化症状和自伤表达出来，引起家长的关注，达到回避上学和受到温和对待的好处。

3、借助家谱图对家庭结构和关系进一步理解

从现在已经呈现的家庭关系来看，奶奶和父母都将她当成问题孩子，没有人帮助她成长；跟哥哥的关系可能存在同胞竞争但还不明显，父母双方各自的家庭背景也需要进一步理解。

4、咨询设置对咨询的影响：

因为个案是补习机构介绍来的，咨询中心也是补习机构的一部分，这样对孩子有协同资源的好处，但也可能形成上课与治疗之间的捆绑。

【自我反思与经验学习】

这次督导又一次提示我面向青少年个案咨询的复杂性，要处理好个体咨询与家庭沟通的关系，包括要把握好其中的保密与突破保密的情形，协同好精神科诊断和药物治疗与心理咨询之间的关系。

【咨询建议】

咨询师不能做诊断，但是可以从抑郁状态、亲子关系问题、社会功能受损等角度进行判断，需要与精神科协同。另外，在这个协同前提下，如果还与这个孩子能够继续工作下去，可以用微信或者简短的邀请信，请孩子来谈谈她的想法以及进一步理解她之前休学的诱因、在学校的经历，这样可能重新启动咨询。