淄博医保门诊慢性病

淄博医保热点问题121问————门诊慢性病篇

为进一步做好医保政策宣传工作，淄博市医保局编制《淄博医保热点问题121问》，选取群众最关心的职工医保参保缴费、城乡居民医保参保缴费篇、普通门诊待遇篇、住院待遇篇等九大类热点问题，陆续推出政策问答《淄博医保热点问题121问》

今天来看看

门诊慢性病篇。

四、门诊慢性病篇

淄博市职工基本医疗保险

门诊慢性病病种有哪些？

答

目前我市职工基本医疗保险门诊慢性病种现有45种：1、恶性肿瘤（包括白血病）；2、尿毒症；3、脏器官移植；4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；5、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；6、类风湿病（活动期）；7、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；8、脑出血（包括脑梗塞）恢复期；9、慢性病毒性肝炎；10、阻塞性肺气肿；11、慢性心力衰竭；12、慢性房颤；13、冠心病；14、心肌病（原发性）；15、消化性溃疡；16、肝硬化；17、慢性肾小球肾炎；18、肾病综合征；19、慢性肾功能衰竭；20、再生障碍性贫血；21、白细胞减少症；22、骨髓增生异常综合征；23、血小板减少性紫癜；24、甲亢性心脏病；25、甲状腺功能减退症；26、皮质醇增多症；27、原发性醛固酮增多症；28、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；29、系统性红斑狼疮；30、系统性硬化症；31、多发性硬化；32、震颤麻痹；33、运动神经元病；34、结核；35、精神分裂症；36、分裂情感性障碍；37、偏执性精神病；38、双相（情感）障碍；39、癫痫所致精神障碍；40、精神发育迟滞。41、血友病；42、癫痫；43、重症肌无力；44、白塞氏病；45、苯丙酮尿症。

目前我市居民门诊慢性病

病种有多少种？

答

我市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病现有24种：1、恶性肿瘤（包括白血病）；2、尿毒症；3、脏器官移植；4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）5、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；6、类风湿病（活动期）；7、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；8、脑出血（包括脑梗塞）恢复期；9、慢性病毒性肝炎；10、冠心病（出现左心室衰竭）；11、阻塞性肺气肿；12、结核病；13、再生障碍性贫血；14、精神分裂症；15、分裂情感性障碍；16、偏执性精神病；17、双相（情感）障碍；18、癫痫所致精神障碍；19、精神发育迟滞；20、血友病；21、癫痫；22、苯丙酮尿症；23、脑瘫（限儿童）；24、孤独症（限儿童）。

门诊慢性病病种达到什么标准

才能纳入补助范围？

答

参加职工基本医疗保险的，患45种疾病，参加城乡居民基本医疗保险的，患24种疾病（具体疾病病种见问题1和问题2），经医学专家鉴定，达到《淄博市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》规定的，可纳入基本医疗保险门诊慢性病补助范围。

对未纳入我市基本医疗保险门诊慢性病

病种范围的少见病种如何保障？

答

对未纳入我市基本医疗保险门诊慢性病病种范围的少见病种，上年度在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用超过门诊慢性病病种人均医疗费（由市医疗保险经办机构于年初公布）的，由参保人自公布人均医疗费之日起30日内向医疗保险经办机构提出申请，经核准，上年度少见病种门诊医疗费比照门诊慢性病病种待遇规定给予补助。

慢性病怎样办理？

怎样办理定点签约？

答

慢性病办理所需材料

(1)《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份（可通过淄博市医疗保障局官网下载或现场填写）；

(2)近期一级及以上医院住院病历复印件（A4纸），无住院病历的需提供：①近期一级及以上医院诊断证明书；②两年内连续治疗的门诊病历复印件；③近期化验单或检查报告复印件。

办理流程：

（1）参保人向慢性病办理协议定点医疗机构提交门诊慢性病申办材料；

（2）由受理的协议定点医疗机构审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的确认后上传医保经办机构，由医保经办机构进行确认备案；

（3）备案成功后参保人可持社保卡直接去慢性病定点医疗机构签约或通过“淄博医保”APP办理慢性病定点签约。

办理时限：

恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，随时申报、即时办结、次日享受待遇；其它病种随时申报、从2020年8月份开始每月审核办理一次，办结后次日享受待遇。

如何进行慢性病申报？

慢性病能否进行二次报销？

答

申报材料：1.近期住院病历复印件；2.无住院病历的需提供：（1）近期一级以上医院诊断证明（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件（3）近期化验单或检查报告复印件。

办理时间：承诺恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、精神类疾病随时申办、即时办结、次日享受待遇；其它病种随时申报相关材料，每月审核办理一次，20个工作日办结，办结后次日享受待遇。

办理地点：恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、严重精神疾病到医保窗口或慢性认定定点医院办理。其他病种需到慢性病认定定点医疗机构办理。

市内慢性病费用结算自2018年起实行慢病定点联网一次性结算，取消分两次结算的办法。

门诊慢性病实行签约医疗服务制度，

参保人要与哪些机构签约才能享受待遇？

答

职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位（以下简称“协议服务单位”）中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位。城乡居民医保门诊慢性病参保人应在协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位。选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。

门诊慢性病定点医院修改怎么办理？

答

每年第四季度为改签期，参保人可通过窗口或淄博医保APP办理慢性病改签，改签后新定点自次年1月1日起生效。新签约可通过淄博医保APP签约或持本人社保卡到新选定的慢性病协议服务单位签约。

职工参保地在市内其他区县，

现居住地在张店区，

是否可在张店办理慢性病？办理所需材料？

答

目前还不可以，慢性病申请需要回参保地协议定点医疗机构办理。

所需材料：1.近期住院病历复印件；2.无住院病历的需提供：（1）近期一级以上医院诊断证明（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件（3）近期化验单或检查报告复印件。

慢性病起付线及报销比例

是如何规定的？

答

一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元；参保居民门诊慢性病起付标准为500元。参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，余额可支付起付线，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围。在职职工补助比例为70%，退休人员为80%，建国前参加工作老工人补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点。居民基本医疗保险门诊慢性病人补助比例为50%。

门诊慢性病医疗费限额是多少？

答

门诊慢性病参保人就医购药发生的医疗费用实行限额管理，相关限额规定如下：

（1）单病种限额。门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人4000元。

（2）多病种限额。门诊慢性病参保人每增加一个病种，在原来限额标准上增加1000元，最多增加2000元。

（3）超限额申请。门诊慢性病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药，在超出限额时，应到签约的医院就医购药；如到签约的医院就医购药确有困难的，可向所属的医疗保险经办机构提出增加限额申请，医疗保险经办机构组织医疗专家评审确认后，确定其中一家签约单位就医，限额可提高至1.5万元。1.5万元以内（含1.5万元）的实行联网结算，1.5万元以上的，应在门诊慢性病大病历中详细记载就医用药情况，发生的医疗费用由参保人全额垫付，年底经所参保的医疗保险经办机构审核后，纳入慢性病补助范围。在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制，按照门诊慢性病有关规定补助。

慢性病门诊及药店报销

每年数额如何规定？

答

门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理。“限额”是指纳入统筹基金补助的医疗费用最高发生额度，不包含起付线。

门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人4000元，门诊慢性病参保人每增加一个病种，在原来限额标准上增加1000元，最多增加2000元。

门诊慢性病待遇补助是多少？

答

参保人发生的符合规定病种的门诊医疗费用按照“三个目录”及相关规定进行审核，扣除自费、部分自费医疗项目及需首先个人负担的部分，审核后费用纳入补助程序。

基金支付规定门诊慢性病病种的补助按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额。一个年度内参保职工起付标准为1000元（如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算），参保居民起付标准为500元。

参保职工先由其本人个人账户余额支付，剩余部分在职人员补助比例为70％，退休人员补助的比例为80％，参保居民补助比例为50%。

市内就医的门诊慢性病医疗费用

结算标准是多少？

答

门诊慢性病参保人市内就医，一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元。参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围，统筹基金在职职工补助比例上限为70%，退休人员上限为80%，建国前参加工作老工人补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点；参保居民按50％的比例补助。

门诊慢性病人在市内就医，应及时与门诊慢性病协议医疗机构或药店签约，实行联网结算；未签约发生的符合政策规定的医疗费用先由参保人自负20％后，医疗保险经办机构再按规定进行报销。

市外就医的门诊慢性病医疗费用

结算标准是多少？

答

门诊慢性病参保人市外就医，参保人办理转诊手续到市外协议医疗机构就医的，符合政策规定的医疗费用，按照参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的类别，先由参保人分别负担10%、15%；未办理转诊手续的，分别负担30%、40%。负担后符合政策规定的其余部分，按基本医疗保险有关规定予以补助。

如何终止慢性病签约，

然后重新进行签约？

可否在APP上进行签约？

答

每年四季度为改签期，参保人可通过窗口或淄博医保APP办理慢性病改签，改签后新定点自次年1月1日起生效。新签约可通过淄博医保APP签约或持本人社保卡到新选定的慢性病协议服务单位签约。

使用靶向药物如何报销？

答

已经纳入国家医保目录的药品可以按规定报销，靶向药物中属于国家医保谈判药品（特药）的，需填写《特药使用评估表》并经指定医院专家签字、医院医保科盖章后到医保窗口进行备案，备案后可直接在特药定点药店报销，报销比例参照慢性病执行。

恶性肿瘤已经办理慢性病门诊转诊

医保卡里有钱不能报销吗？

一年可以报销多少钱？

答

门诊慢性病市外转诊后手工报销，扣除转诊费用后按照市内慢性病报销政策报销。转诊费职工需要统筹范围内先由个人首先自负10%、居民自负15%，一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元；参保居民门诊慢性病起付标准为500元。符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，余额可支付起付线，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围。

癌症慢性病怎么办理？

答

恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、法定传染病可持住院病历到慢性病审核医疗机构或医保大厅办理慢性病备案，随时受理、即时办结。

我市特药定点药店有哪些？

答

名称:淄博天和堂景泰成医药连锁有限公司颜山国际药店

地址:博山开发区颜山国际31号东9号

名称：淄博立健众康医药连锁有限公司张店天兴堂药店

地址：淄博市张店区金晶大道55号

名称：淄博仁合堂医药连锁有限公司名仕店

地址：临淄区齐园路46-23

肺间质纤维化长期吃药

可以办慢性病吗？

答

不能，目前肺间质纤维化没有纳入慢性病管理范围。

居民患高血压糖尿病有什么待遇?

答

城乡居民高血压糖尿病简称“两病”，两病”患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用，一级及以下医疗机构，不设起付标准，二级医疗机构起付标准为300元，三级医疗机构为500元，政策范围内医保统筹基金支付比例为50%，年度药品费用最高支付限额为1000元，对合并高血压糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者为1200元。

医保经办服务信息

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