56岁患者，腹泻四天来院，四天前因左侧腰痛来医院门诊就诊为肾脏结石疼痛。予以口服抗感染药物“头孢克肟”治疗，服药后出现腹泻水样便，每天10次不等，不伴有里急后重，不伴有红白东子，不伴发热。伴恶心，呕吐，呕吐胃内容物，纳差，小便量少，约100毫升每日，未重视，昨日再当地社康予以诊疗，口服止泻药物治疗，腹泻症状逐渐改善，仍有纳差，乏力，恶心，呕吐，今日急诊就诊。既往：系统性红斑狼疮病史10年，长期服用“强的松4毫克 每天一次，有胃癌病史3年，行胃大部分切除术，长期服用化疗药物，1年前行右侧肾脏DJ管置管术，具体情况家属描述不清。发现血压升高1年，间断服用降压药物具体用药不详细，目前停用降压药物治疗”。反复强调肾功能正常。入院查体：血压180/90mmhg，心率64次/分，体温37℃，重度贫血貌，龋齿，皮肤弹性差，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏听诊律齐，未闻及杂音，剑突下正中线一长约10cm手术瘢痕，剑突下无压痛，肠鸣音活跃，下肢无浮肿。四天前的上腹部CT如下图：
这个病人怎么办呢？马上启动整个思路汇和，用一元论解释，避免多元论.1 急性胃肠炎 2 水电解质平衡失调 高钾血症可能（血压高，脱水，心率却不快）3 系统性红斑狼疮 4 胃癌术后 5 梗阻性肾病 左肾输尿管结石并积水 右肾萎缩 6 高血压病3级 极高危组 继发性高血压不排除 7 肾功能衰竭不排除 （腹泻脱水肾前性因素参与；狼疮肾病需考虑；梗阻性肾病支持）8贫血
下步处理：1 首先补液生理盐水输注40滴/分，避免使用林格液；
2 左旋氨氯地平一片口服，观察血压情况；（高钾怀疑，避免用ACEI和ARB.，脱水休克假象，及肾性高血压不排除，暂时不必硝普钠积极控制血压。后来进院30分钟后血压170/60mmHG）
3 立即完善床边血气，15分钟回报血钾7.0。立即降钾，完善血糖后，糖水加胰岛素按照3-4：1比例降钾处理。
4 争取时间立即和家属谈话取得家属配合，谈完后用词用“我讲明白了吗？我若没讲明白，请你问我，”签好病危告知书，强调高钾心跳骤停风险。
5 亲自电话泌尿外科和肾内科，详细描述病史，主任均及时到现场，多学科合作。这时肾功能回报肌酐1400umol/L，诊断明确，目前需积极解除梗阻，再次DJ置管，置管前先肾内科血透，当场解决问题，避免各科描述不清，延误诊治的问题。只是需要各科医生需要有多学科合作的理念才好呢。今年欧洲指南把冠心病分急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征，我想是否以后诊疗也只分急诊内科和慢病内科两条线管理。这只是我的想法，那么离国外的全科医生是第一道门槛就真的不远啦。嘿嘿，专科请全科吃饭才能有病看的时代……………
完美的多学科合作，一切有条不紊进行着，感谢整个急诊团队，感谢各个学科指导。只可惜没有把心电图拍照，以便以后学习，对急诊科大夫的考验，真的不是假的，要善于发现每个细节。我的感受是，这是个很好的案例，对腹泻脱水患者心跳却不快的重视程度，印象深刻，职业生涯中不能忘记的事了。利于自己也利于后辈们。
