引言
恶性血液病学领域有众多三个字母的缩写: MDS（myelodysplastic syndrome，骨髓增生异常综合征）、CML（chronic myeloid leukemia，慢性髓性白血病）、ALL（acute lymphoblastic leukemia，急性淋巴细胞白血病）、CLL（chronic lymphoblastic leukemia，慢性淋巴细胞白血病）等等，不胜枚举。
MRD，即可测量的残留疾病（Measurable Residual Disease）, 也称为最小残留病灶（minimal residual disease），已经成为另一个血液肿瘤领域最常见的三字母缩写。
MRD，是指白血病/淋巴瘤/骨髓瘤患者经治疗缓解后，体内仍残留少量癌细胞的状态，最终可能会引起疾病复发。
MRD检测逐渐成为判断疗效和预后的预测指标之一。
MRD检测指的是什么？
MRD检测可以识别出传统方法可能检测不到的少量恶性细胞。
传统检测方法，比如免疫组化或免疫荧光，检测恶性细胞的敏感度大约为100个细胞中能检测到1个细胞（1%）。
与传统检测方法相比，NGS（next-generation sequencing，二代测序）或NGF（ next-generation flow cytometry，二代流式），可以显著提高MRD检测的敏感性。
NGS和NGF检测MRD恶性细胞的敏感度低至10^-5（0.001%或10万分之一的恶性细胞），甚至10^-6（0.0001%或100万分之一）。
MRD的检测样本可以是外周血（如慢性淋巴细胞白血病），也可以是骨髓抽吸液（如多发性骨髓瘤和急性白血病）。
对于治疗后达到完全缓解（CR，complete response）的患者，NGS或NGF检测能够将MRD阳性与MRD阴性的患者区分开来。
MRD阳性的阈值因疾病（或临床试验）不同而异。急性骨髓性白血病（AML）通常设定为10^-4，而在多发性骨髓瘤中则为10^-5。
NGS和NGF如何检测MRD？
NGS通过高通量测序来检测恶性肿瘤的特异性基因序列。
NGF使用多色标记抗体检测恶性肿瘤细胞表面的特定标记分子。
MRD检测时，NGS和NGF之间如何做出选择？
需要考虑的关键因素有2个：
（1）NGS可以对储存的组织样本（如石蜡包埋组织或冻存组织）进行检测，而NGF则需用新鲜样本进行检测（因为死亡细胞表面的标记物通常会脱落）。
（2）NGF通过异常免疫表型分子来识别恶性细胞，而NGS通过已知的肿瘤基因突变来识别恶性细胞。
在最佳条件下，NGS和NGF检测对MRD的灵敏度均能达到10^-5和10^-6之间。
MRD阴性是否意味着病人处于完全缓解期？
并不总是如此。
单一的MRD检测并不能完全说明问题。
例如，一个骨髓瘤患者骨髓活检MRD阴性，但仍可能存在活动性浆细胞瘤的影像学表现。另外，骨髓瘤患者MRD阴性，但血清M蛋白仍有可能阳性（骨髓瘤治疗完全反应的定义是，强化治疗后血液中M蛋白完全被清除）。
此外，取样或技术误差也会干扰MRD的检测结果。
对于像慢性淋巴细胞白血病（CLL）或急性淋巴细胞白血病（ALL）这样的疾病，取外周血进行MRD检测可以避开采样误差（与骨髓抽吸液相比），但敏感性可能会打折扣。
对骨髓抽吸液进行MRD检测，抽吸液的稀释也可能会影响MRD的检测结果。这也是为什么要用第一次抽出的骨髓液进行MRD检测的原因。
在临床实践中，MRD检测的意义有多大？
除了临床研究，昂贵的MRD检测还很少（如果有的话）能明确改变临床实践。
B细胞ALL患者在治疗达到完全缓解后，如果进行异体造血干细胞移植，MRD阴性患者比MRD阳性患者的预后更差。因此，对于B细胞ALL，MRD检测具有判断预后的临床价值。
另外，有临床研究尝试根据MRD检测结果调整治疗强度，甚至停止治疗，包括CAPTIVATE研究（伊布替尼/维尼曲松治疗CLL）和MASTER研究（Dara-KRd疗法，即达雷妥尤单抗、卡非佐米、来那度胺和地塞米松，治疗骨髓瘤）治疗骨髓瘤。
然而，由于存在取样误差、检测技术差异和疾病异质性，MRD检测有其局限性。
因此，MRD检测的临床价值还需要对每种特定疾病进行前瞻性研究。
MRD检测在临床研究中的意义何在？MRD阴性是临床试验中可接受的替代终点吗？
MRD检测确实具有判断预后的临床价值。
针对骨髓瘤、B细胞ALL和AML的Meta分析显示，与没有达到MRD阴性的患者相比，达到MRD阴性的患者有更好的预后。
然而，如果在有治疗反应与无治疗反应患者之间比较MRD检测的预后价值，是存在逻辑漏洞的。
为什么这么说呢？
因为，这本质上是将不同肿瘤生物学特性之间进行比较。MRD阴性不仅仅反映治疗效果，也是疾病本身的肿瘤生物学特性的比较。
我们来做一个类比。
一个12周龄大的婴儿能睡一整个晚上，父母自然很开心，不必半夜起床喂孩子或哄睡孩子。
然而，孩子的睡眠表现如此好，是归功于睡眠训练，还是安抚奶嘴的作用，抑或是宝宝本身就具备的天赋，就不好说了。
总结
最新MRD检测技术（二代测序和二代流式）的优势和不足总结如下表：
在未来几年，MRD检测在恶性血液病中的应用可能会继续增加，但前提是MRD的检测方法学不断优化，并被更多临床试验验证。
虽然MRD检测是一个令人兴奋的概念，但MRD阴性是否可以作为公认临床疗效终点（如总生存期）的替代终点，还需要精心设计的临床试验来验证。
