一、开展形式：“电话回访+微信群+上门”相结合的方式进行患者出院后的延续性护理。
二、开展内容：
提供服务涉及生活指导、饮食指导、体位指导、用药指导、运动及康复指导、定期随诊、导管维护、心理护理等。
1、上门服务：对象以脑卒中、术后功能障碍、重型颅脑创伤患者为主，服务集中体现在鼻饲管、导尿管的更换，局部换药，气切患者的换药指导、导管的维护、基于NLP下的心理护理等。
2、微信群：全体工作人员入群，分为主负责人员和辅助负责人员。每天及时解答群中问题，根据群中的问题，推送健康教育文章及视频，辅助负责人员会及时收集群中问题，及时反馈给负责不同版块的人员。
3、电话回访：全体出院患者，分为周回访，月回访及季度回访。内容多为病情相关的内容的指导，包括定期随诊。
三、团队
主负责人员包括4名护士，2名医生。4名护士为1名副主任护师，1名心理护理咨询师，1名主管护师，1名健康宣传推送员，1名副主任医师，1名住院医师。
辅助人员：1名值班监督员，负责收集及统计遇到的问题，及时安抚，填补时间断层出现的问题。主要体现在微信群中。
四、探索
1、上门服务的风险合理控制，联合其它平台或单独平台的推广
2、档案的建立
3、互联网平台及其它自媒体平台的联合应用，包括网上科普发布及定期推送相关内容
4、团队资质的准入
