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摘录 or 感悟：
决策过程中出现了错误。在每一个不幸事件发生的过程中，相关责任人都出于善意，他们有着丰富的经验和漂亮的履历。他们的错误是一系列相互关联的因素综合作用的结果，例如，过于依赖过去的成功经验，忽视重要的信息，进行表面的分析，屈从于外部压力，过于相信运气，或者误释重要数据。 而所有这些错误本来都是可以避免的。
画地为牢20：2021-01-20
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