长期留置气管套管，常见的并发症是气管狭窄、肉芽形成、气管食管瘘、气胸、气管皮肤瘘、疤痕和拔管困难，并且会延长住院时间、增加医疗护理费用和减缓康复进程。因此，尽早拔管气管套管是非常有必要的。在大部分指南中强调需要有足够的意识水平和吞咽功能能预防误吸作为拔管的条件之一，但在临床实际实践中发现，仍有部分意识障碍的患者可以成功拔除管道，本文主要探讨意识障碍患者拔除管道的时机与影响因素。
· 影响拔管的因素 ·
在多数的研究报道中，拔管失败的风险因素包括意识状态、咳嗽反射、呕吐反射、咽喉水肿、分泌物、气管狭窄、心肺功能、吞咽功能等因素有关。
· 1.1 意识状态·
对于植物状态或无反应觉醒综合征 (vegetativestate/unresponsive wakefulness syndrome，VS/UWS) 和微意识状态(minimally consciousness state，MCS)的患者，有研究显示昏迷恢复量表(Coma Recovery Scale-Revised，CRS-R)评分越高拔管的可能性越大，MCS较UWS更容易拔管，但也有部分具有一定反射性保护反应的 UWS 患者，也可以拔管，并且拔管对意识障碍患者的预后有积极地影响。
· 1.2 咳嗽能力·
拔管的必备条件之一就是咳嗽有力 ，咳嗽是当食物或分泌物进入喉部时出现保护性的反射活动，可有效地清除痰液和分泌物，减少吸入性肺炎发生。
· 1.3 咽喉水肿·
咽喉水肿在长时间气管切开并存在拔管困难的患者中发生率高，目前气切后咽喉水肿的机制不明，可能与炎症、局部刺激、循环等有关。咽喉水肿影响通气，拔管后出现呼吸困难，需要再次留置插管或气切。
· 1.4 气管狭窄·
气管狭窄是拔管失败的独立影响因素，气管长时间气管切开的患者气切局部和周围出现肉芽增生形成息肉或疤痕及气管软化，从而引起气道狭窄，如狭窄范围超过气道50%。
· 1.5 声门麻痹·
声门麻痹引起不开放或开放不全，声门开放角度在 40 度以下。出现以上情况，在封堵气管时出现呼吸困难、血氧下降，不能进入拔管流程。
· 1.6 分泌物的量·
分泌物分泌过多一方面容易导致患者频繁咳嗽，对于咳嗽反射减弱的患者来说，过多的分泌物引起的痰液潴留增加了患者呼吸困难乃至窒息的风险，分泌物增加的原因考虑有口腔的炎症、溃疡、吞咽障碍，另一个原因是唾液腺分泌增加。
· 1.7 吞咽功能·
气管造口术后误吸加重的机制有五种：喉抬高降低、食管阻塞、气流清喉、喉脱敏和喉闭合不协调。在需要进行拔管的患者必须有良好的吞咽功能，一方面可以减少进食或呕吐时的误吸风险，另一方面，当患者不能纤毛-黏液运输系统送至咽喉部的痰液经口咳出时，主动的吞咽动作可减少痰液潴留的风险。
· 拔管指标 ·
Ceriana等人进行了一项前瞻性结果评估，评估脱离呼吸机后，实施方案化气切套管拔管，结果显示3个月后再插管率仅为3%，根据Ceriana方案，如果①良好的精神状态 ②稳定的临床症状，如血流动力学、无发热、败血症或活动性感染以及PaCO2＜50mmHg ③有效咳嗽 ④适当的分泌物（建议痰液分度＜Ⅲ°）⑤内窥镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30% ⑥通过呕吐反射、蓝色染料和荧光透视评估吞咽正常 ⑦最大呼气压力＞40cmH2O，则患者可以考虑试拔管。然而这是针对普通患者，对于意识障碍的患者来说，临床状态、意识状态、咳嗽反射、吞咽功能是重要的风险指标。
·2.1 临床指标 ·
血流动力学稳定，肺部感染控制，血常规和降钙素原炎症指标正常；能够耐受堵管并血气分析检查结果PO2 ≥70 mmHg，PCO2 ≤50mmHg。
· 2.2 意识状态·
①意识水平依据格拉斯高昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)评分≥8 分，当得分始终小于8分时，意识水平被认为不足以保道；②CRS-R子量表运动项中，3 分项是无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness、UWS)和微意识状态(minimally conscious state，MCS) 区分项 ，因此将≥3 分患者分为意识较好级别，将＜3分患者分为意识较差级别;CRS-R子量表言语项中，1分项是反射性发声运动，具有一定的保护性反射运动，因此将≥1分患者分较好等级，＜1分患者分为较差等级。
· 2.2 咳嗽能力·
咳嗽反射可能由于感觉（喉内上神经）和运动（喉返神经）受损而减弱。在主观评估中，有咳嗽声音并能大部分痰液咳出能分为较好等级，无咳嗽声或咳嗽不能咳出大部分痰液分为较差等级。在定量评估方面，(Salam, 2004)研究证实，60l/min或更低的阈值在预测拔管失败方面具有合理的区分性。
· 2.3 分泌物量·
对于分泌物的量，部分研究采取主观测量(即“大、中、小”)和半定量测量(通过气管内吸引的频率)来衡量，在(Salam, 2004)研究中，发现分泌物2.5 ml/h作为区分拔管成功与失败阈值的可能，但需要更多的研究。分泌物残余量按照 Murray 分级—采用Murray 分级法,其结果共分为 ０~３级。0级正常；1级:双侧梨状窦可见明显分泌物或单侧聚积了大量分泌物，包括空吞咽后双侧梨状窦残留，也包括开始未看到明显分泌物，但在FEES观察期间分泌物逐渐聚积；２级:在FEES观察期间分泌物由１级变为３级;３级:分泌物进入喉前庭,也包括分泌物从声带下方咳出至喉前庭,并且不能被咳出或被吞咽动作。
· 2.4、吞咽功能·
通过呕吐反射、蓝色染料和荧光透视筛查吞咽功能障碍，从食物残留和误吸两方面观察吞咽障碍严重程度。食物残留评级—采用Yale分级法，按轻重程度分为无、微量、轻度、中度、重度共５级。其中１级:无残留;２级:仅黏膜附着;３ 级:不到１/４梨状窦残留;４级:１/４到１/２梨状窦残留;５级:超过１/２梨状窦残留,填满至杓状会厌襞。渗漏、误吸评级—采用Rosenbek渗漏、误吸评分标准。
· 2.5 上呼吸道通畅·
气道梗阻，气道息肉、疤痕、气管软化等原因，引起气道狭窄面积≤30%或声门开放度角度≥40度分为较好等级，气道狭窄＞30%或声门开放度开放角度＜40度为不好等级。
· 长期留置气切套管的选择 ·
对于意识障碍的气切患者，除了评估意识水平、耐受气管造口管封盖的能力、咳嗽有效性和分泌物量、患者共病、呼吸衰竭的病因、吞咽和氧耗量等拔管标准后要考虑能不能拔，另一方面要考虑长期留置气切套管的选择。
· 3.1 金属套管·
金属管的优点（气道阻力小、分泌物易排出、好护理 、耐受性好）；但不足之处不能随时连接呼吸机以及误吸无气囊预防。如患者呼吸、吞咽功能较好，可选择金属套管。
· 3.2 带气囊的塑料套管·
塑料套管的优点包括可随时连接呼吸机、有气囊可防误吸、气囊上吸痰。不足之处是气道阻力大、分泌物不易排出、耐受性不如金属管，不易清洗。如果病人是情况较差的，没有咳嗽反射的，感染较重的患者，建议选择带气囊的塑料套管。
· 参考文献 ·
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