本虚有盛候，表证未仅从表治——妙用国医大师郭子光经验治疗外感

初诊：2018年3月26日 周一

患者男性，50岁，少数民族，汉语并不流畅，仅简单交流。体格健壮，面红，眼部充血，语音洪亮，自诉平时遇阴雨天即出现感冒症状，自觉发热、出汗、心口憋闷、烦躁，无怕冷恶风、咳嗽、头痛、气紧、咳痰等症状，二便可，眠可，起夜2次，舌红边有齿痕，苔白腻，脉大，自述曾就诊于几位中医处，最长服药达2月未改善，处方未见，其余描述不清。当追问有无其他病史，患者17年初于省医院安装心脏起搏器，“现在心脏好的很，这个你不用管，我就是爱感冒”，继续问及有无服用其他药物，“就一种药，现在心脏好的很”。遂嘱其下楼取药来看，上楼后微喘，日常服用药物达4种，均为治疗高血压心脏病药物，患者自述不清，诊断：高血压心脏病，高脂血症？刻诊血压：120/70

mmHg。

处方：

黄芪40葛根40丹参20川芎20

蚕沙40怀牛膝40青蒿40伸筋草30

山楂20防风20炒白术30独活15

车前草30煅龙骨30金樱子30麦芽30

2剂，2日一剂，日三次，代煎

二诊：2018年3月30日 周五

患者进诊室就说：“这个药好的很，好的很”，当天正值阴雨天，问其无任何不适，面红稍减，起夜1次，舌红略减，苔薄白微腻，脉较前略缓。

处方：

黄芪40葛根40丹参20怀牛膝60

麦芽40钩藤20青蒿40伸筋草30

独活15防风30炒白术30煅龙骨40

杜仲20狗脊30蚕沙40五加皮10

3剂，2日一剂，日三次，代煎

三诊：2018年4月6日 周五

患者诉服前药腹胀厉害，中间出现一次感冒症状，面色、舌、脉均较前改善。

处方:

黄芪40葛根40丹参30怀牛膝60

麦芽30钩藤20青蒿40伸筋草30

山楂30防风30炒白术30煅龙牡40

杜仲30狗脊40蚕沙40砂仁（后下）12

生石膏30

3剂，2日一剂，日三次，代煎

四诊：2018年4月13日 周五

患者未再腹胀，服药期间未出现感冒症状，背心觉微怕冷，面色微红，未起夜，舌淡红，苔薄白，齿痕减。嘱其服药后观察一周再来复诊。

处方：

黄芪40葛根30丹参20怀牛膝60

制附片6桂枝20白芍20炒白术20

防风30人参6生龙牡40独活30

生石膏30山楂30蚕沙40炙甘草20

3剂，2日一剂，日三次，代煎

后记：2018年4月25日，早晨上班遇到患者，患者近1周未服药，当日适逢成都连日阴雨，患者微感不适，未汗出、憋闷等，患者于前日在楼下某药店购买某种蛋白粉及黄芪粉3月量，药店人员保证服药3月即提高免疫力不会再出现感冒症状，虽与其耐心解释，患者仍想坚持服用，遂嘱其本周五复诊，服药巩固。

按：患者面红、目红、体格壮实、舌红苔腻、脉大，一派肝阳上亢、肝血上冲夹湿邪为患，遇阴雨天即汗出，不恶风，多考虑其乃外湿引动内湿加之体内阳热熏蒸而汗出，所见皆实证之候。其上下一层楼即微喘，可能多被忽略，或以为热盛所致，且前医用药多达两月而不效，除肝血上冲夹湿邪外，“邪之所凑，其气必虚”，加之患者有高心病，与其心气不足、心脉不畅有关，必以气虚为本。黄芪、葛根、丹参、川芎几味为郭子光郭老临证治疗心脏病常用之药，因多数心脏病存在气虚血瘀之病机，以此益气活血；黄芪配炒白术、防风为玉屏风散以实卫固表；丹参、川芎配山楂、牛膝活血化瘀；葛根、川芎配伸筋草、独活、蚕沙、防风解肌祛风除湿，取风能胜湿之意；青蒿芳香入肝胆经，能清三焦之湿，又能透热，取其宣阳气达于体表，为余临证喜用之药；怀牛膝引肝血下行；龙骨平肝潜阳，又可固表；车前草利水以给湿邪去路；金樱子收敛下焦肾气。诸药合用，自效如浮鼓。

二诊因药店山楂、金樱子缺货，故去之，考虑其肾为气之根，加药性平和之杜仲温肾以益气，并且现代药理研究杜仲有降压之作用，在不违背中医辨证论治原则下，发挥一药之多功效；易金樱子为狗脊；前药效果较佳，辨证无疑，患者实属肝血上冲所致一派盛候，故怀牛膝加至60g，又加钩藤20g以增强平肝祛风之功。

三诊患者服药腹胀，考虑与其平素常饮酥油茶加之补益药较前略增，其卫分仍有湿郁之热且少山楂消食化积，故导致腹胀。患者已服药近2周，略减风药，加山楂、砂仁行气消食；杜仲温肾未见引起患者不适，故加至30g；以小剂量生石膏30g（单日15g）清其卫分郁热。

四诊患者服药三周后，虚像才显露无疑，故以桂枝加附子、龙牡汤合玉屏风散为主，入人参6g以增强益气之功，虑其体壮，骤加附片恐其“炉烟虽熄，灰中有火”，不去石膏。待患者周五复诊，以加强巩固一周收功既可。

患者一派盛候，若仅平肝潜阳、清热化湿，徒伤其已弱之正气，则表证愈加难痊；若仅以益气活血、实卫固表，又易引动肝阳、肝血上冲作祟，致患者一派实像更盛，或认为此乃佳兆，大胆补益，实不知后果如何。该案处方集益气、活血、祛风、收敛、化湿、平肝、温肾等诸法于一方，且剂量较大，看似纷乱颇杂，毫无章法，实则病药相合，切中病机，故收佳效。患者体格健壮，又服用诸般西药，若剂量较小，即使辩证准确，也难速效，年轻医师本不易受患者信任，且如今中药价格颇高，“简、便、效、廉”也仅余一“效”，如两剂之后毫无反应，也难取得患者信任，再来复诊多次。

成都中医药大学江泳教授评按：对于年轻医生而言，具备辨证细心，大胆治疗的中医思维能力和素质，尤为重要。王泽文医师在此案治疗过程中，和患者虽然语言交流有一定困难，但仍然细心问症，不仅了解了患者现阶段的感冒症状，还抓住患者既往心脏病史的重要诊断信息，将二者有机结合，认为既往病史是引起患者反复感冒的主要病因，活用国医大师治疗心脏疾病的基本思路，认为本虚为心肺气虚，而没有被患者表面的诸多“盛候”麻痹，大胆投以益气解表法，并重用牛膝引血下行以兼顾血压，用法巧妙，用量精当，有理有据。足见中医功底扎实，也善于学习和融汇前贤经验。

王泽文 

2018年4月25日录此案于京泓阁