血脂异常的切点和分层标准是什么？
血脂异常的切点和分层标准是什么？
血脂异常按照病因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。前者是由于单一基因或多个基因突变所致，多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。后者是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、多囊卵巢综合征等。
哪些人群需要筛查血脂异常？
1．建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂；
2．建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；
3．ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月检测1次血脂；
4．因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24 h内检测血脂。
血脂检查的重点对象为：
1．有ASCVD病史者；
2．存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；
3．有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；
4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
如何诊断血脂异常？
应如何进行生活方式改变？
血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。
❖在满足每日必需营养的基础上控制总能量，建议摄入胆固醇<300 mg/d，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%；
❖脂肪摄入优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼、植物油；
❖建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，碳水化合物以谷类、薯类和全谷物为主；
❖控制体重，维持健康体重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）；
❖戒烟，限酒；
❖坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7 d、每次30 min。
膳食要诀：（1）食物多样，谷类为主；（2）吃动平衡，健康体重；（3）多吃蔬果、奶类、大豆；（4）适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；（5）少盐少油，控糖限酒。
血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。
❖在满足每日必需营养的基础上控制总能量，建议摄入胆固醇<300 mg/d，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%；
❖脂肪摄入优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼、植物油；
❖建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，碳水化合物以谷类、薯类和全谷物为主；
❖控制体重，维持健康体重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）；
❖戒烟，限酒；
❖坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7 d、每次30 min。
应如何进行药物治疗？
1．他汀类药物
他汀是血脂异常药物治疗的基石，推荐中等强度的他汀（每日剂量可降低LDL-C 25%~50%），包括：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。
他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布。
2．胆固醇吸收抑制剂
他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好的协同作用。联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。
3．贝特类药物
常用的贝特类药物有非诺贝特、微粒化非诺贝特和苯扎贝特。贝特类药物的心血管获益主要来自随机对照研究中高TG伴低HDL-C人群的亚组分析。
4．高纯度鱼油制剂
高纯度鱼油主要成分为n-3脂肪酸，主要用于治疗高TG血症。
5．PCSK9抑制剂
PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，LDL-C可降低50%~70%。依洛优单抗，在我国已获批治疗纯合子型（HoFH）家族性高胆固醇血症。
如何使用他汀类药物？
ASCVD一级预防：对低、中危者首先进行生活方式干预，3~6个月后LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀治疗；对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗。
ASCVD二级预防：建议立即采用中强度他汀，降低LDL-C达到<1.8mmol/L；LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。
合并脑卒中者应如何干预？
对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀长期治疗，目标值为LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），以减少脑卒中和心血管事件危险。
颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，治疗策略相同。
他汀类药物治疗安全吗？
绝大多数人对他汀的耐受性良好，但有少数患者在治疗过程中出现与他汀相关的症状，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。
1．肝功能异常
主要表现为肝酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。建议他汀治疗开始后4~8周复查肝功能，如无异常，则可调整为6~12个月复查1次。
失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀应用的禁忌证。
2．他汀相关肌肉不良反应
包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌炎及严重的横纹肌溶解罕见。药物相互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险。
3．新发糖尿病
长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约9%~12%，属他汀类效应。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，有他汀治疗适应证者都应坚持服药。
4．认知功能异常
他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高，无明确因果关系。
高甘油三酯血症应如何干预？
甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L为升高。除强化生活方式干预外，以下情况需启动降TG治疗：
1．TG≥5.6 mmol/L时预防急性胰腺炎。
2．LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防。
3．LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二级预防。
降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标（LDL-C目标值+0.8 mmol/L）。
开始药物治疗后何时应复查？
药物治疗开始后4~8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每6~12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。
如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。
基层医师2型糖尿病血脂管理建议
推荐我国大多数2型糖尿病患者使用中等强度的他汀
对于血脂管理，现有的指南一致强调 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍然是主要的血脂管理目标，他汀则是一线的降胆固醇药物。根据危险因素分层进行降脂治疗是当前血脂管理的趋势。因此，糖尿病患者同样需要根据危险分层进行调脂治疗（表1），一般应采取中等强度他汀治疗。
辛伐他汀是目前唯一列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）的甲类药物。
列入国家基本医保目录的乙类他汀类药物包括：阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀。
中等强度的他汀用药剂量：每日辛伐他汀20~40 mg；阿托伐他汀10~20 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40~80 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；瑞舒伐他汀10 mg。
高强度他汀用药剂量：阿托伐他汀40~80 mg、瑞舒伐他汀20~40 mg。
基层医师2型糖尿病血脂管理建议
