女性，36岁，双肩疼痛1周

1周前出现双肩疼痛僵硬，在当地物理治疗后症状症状好转，但是还是疼痛，僵硬，酸痛，怕冷，双膝凉，纳差，大便少，口淡，能入睡，偶有心悸，右弦滑细，沉细，舌淡红边有齿痕。

辨证：太阴少阴合病，表阴证，里虚寒，水饮、风寒湿邪痹阻关节。

处方：桂枝加附子汤，肾着汤加减

炒附片15g先煮1小时，桂枝15g，白芍30g，大枣10g，炙甘草10g，茯苓45g，白术30g，干姜 15g，葛根75g，羌活15g，独活30g，巴戟天30g，炙淫羊藿30g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。

关于四肢关节疼痛的治疗，胡老的经验是从表证去论治。

这少阴病有身疼痛，太阳病也有身疼痛，那这是表阳还是表阴呢？

这时只要表现为脉微细的，人是没精神的，那不是太阳病就是少阴病了。

本案患者双肩疼痛僵硬，但脉象是沉细，故辨证为少阴；

怕冷，双膝凉，为太阴病，下焦虚寒；

阳气不足，阳虚则易生湿，甚生寒，阳气温煦不足，阳不化气，水液内停，则为饮；

患者关节僵硬，酸痛，怕冷，提示风、寒、湿三邪夹杂，交阻于经脉关节，不通则痛，风性擅动，湿性重浊，寒主收引，故脉弦滑，舌淡齿痕舌，提示水饮；

纳差，口淡，大便少，为脾阳不足，中焦虚寒，运化无力所致。

因为考虑患者平素汗出多，体质弱，故在少阴病的选方上选用桂枝加附子汤，而不是麻黄附子甘草汤跟麻黄附子细辛汤，因为麻黄较桂枝发汗力强，避免过汗伤津耗气。

桂枝加附子汤中，附子温阳，桂枝汤解表散寒，调和营卫、气血、阴阳，里面包含芍药甘草汤，能缓急止痛，除血痹；

又因主要考虑湿邪与寒邪相夹，故用肾着汤温阳散寒除湿，方中干姜温中散寒，伍茯苓、白术更治湿痹；

而疼痛部位在上肢体，风能胜湿，故加羌活、独活驱风止痛而治上肢的药；

大量的葛根是升阳解痉止痛；加巴戟天、淫羊藿这类补肾壮阳药，是结合了李可老的治疗思路，从病机入手，肾主生髓长骨，故壮骨必先补肾。

条文经典：

《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

桂枝加附子汤方：桂枝(去皮)三两，芍药三两，甘草(炙)三两，生姜(切)三两，大枣十二枚，附子(炮，去皮，破八片)一枚。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前。

【方解】附子辛温，为一有力的温中、祛寒、逐湿药，尚有振奋代谢功能的作用。

无论表里证，若陷于阴证者，多适宜配以本药治之。

桂枝汤是治太阳表虚证者，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表。

即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而变为少阴证者。

《金匮要略•五脏风寒积聚病》第16条：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

甘草干姜茯苓白术汤方：甘草二两，白术二两，干姜四两，茯苓四两。上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

【方解】本方是由甘草干姜汤加味而成。茯苓、白术并用，温中祛寒，故反治便自利。

干姜重用，伍茯苓、白术更治湿痹，因此本方治肾着而腰以下冷痛，故又称肾着汤。

痹证，《内经》多单称之为“痹”。

如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至。合而为痹也。”痹证是由于外感风、寒、湿、热等邪侵袭人体，导致肢体经络闭阻，出现肢体筋脉关节肌肉等处疼痛、麻木、酸楚、重着，或关节肿胀、变形，屈伸不利、僵硬，甚至内舍于五脏为主要表现的病证。

胡老说，痹证的治疗，始终离不开少阴，我是结合了痹证的病机去理解胡老从表阴证论治痹证的治疗思路的。

痹证其基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛。

正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发该病的外在条件，内因系正气不足，营卫空疏，外因系感受风寒湿热。

首先，少阴病的病位是在表，其属于阴证，由于机体功能沉衰，正气不足，正虚邪盛，故邪气陷入了少阴，这跟正虚卫不固是契合的，而表阴证的治疗是需要强壮发汗解表，这其实是跟痹证治疗中的祛风、散寒、除湿法一样，都是要把病邪赶出体外，让邪有出路，所以说从表阴证去治疗痹证，这一点是符合其病机跟治法的。

但是我们也要了解少阴病中主要的方证特点，其整体来看是分两大型：

一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者。

一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。

这时在如何去灵活的选方，就要对方证的特点要熟悉。

胡老曾说，痹证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证。

里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解。

若强发其汗，激动里饮，变证百出。

此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药，始收里和表解之效，而胡老应用最多的桂枝加苓术附汤就能体现这一点。

桂枝加苓术附汤，不仅是外寒里饮，而且也有陷于表虚寒的少阴证。

因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水，同时更用了附子温阳强壮。

其他的，寒重者，葛根汤；

痰饮重者，指迷茯苓丸；

发热无汗而恶寒甚剧者，葛根加术汤；

偏于湿热明显者，麻杏薏甘汤

关节肿大变形而伴见气冲呕逆者，桂枝芍药知母汤

长期关节疼痛，汗出恶风明显者，桂枝加黄芪汤

病位多在太阳少阳，而呈血虚水盛之证者，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

从胡老治疗痹证的医案可知，痹证并不单单仅限于表，只是多见于表。

在表者，从六经辨证来看，多属太阳或少阴，但也有不少见于太阳阳明合病者。

如《金匮要略·疟病》第4条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。”

也有见于太阳少阳合病者：

如《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕。心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

因此，治疗痹证，首先要分析患者的症状是属太阳病，还是少阴病，还是阳明病，还是太阳少阳合病，还是太阳阳明合病；

再进一步认清是何方证。这样处方用药，治疗痹证多能有效。

林佳明点评：周二志玲跟诊的时候，刚好看到这个病人，我就对志玲，你写篇从表论治痹证的文章吧，文体不限，结果超出我的意料，写的比我还好，所以，年轻一代中医一定会比我强的，只要鼓励，陪伴，默默注视着他们，去临床，去实践，一定会越来越好的，祝福每个年轻的中医学子。