肺段切除术说人话-右S2(A2返支)

前言

这个专题整理得可能会有点乱,最后会有一个目录式的页面,供大家检索。

本系列只谈操作~

(相信我,胸外科医生更重要的修为在于术前评估,术后短期和长期管理 —— We are not butchers !)


作者:Dr. Santiago Figueroa Almánzar

一般资料:

结节位于S2肺段中间(深处),不排除恶性,但是患者做肺叶切除有一定风险(重度吸烟者, ppoDLCO - 45%, 严重的外周动脉病)

开干~

1.游离斜裂,暴露解剖结构

分离肺裂间组织,暴露下方解剖结构(主要是辨认A6,为了在其上方的缝隙存过,找到打开肺裂的“切入点”)

2.辨认A2动脉,しかし......

左上:在A6上方,深挖,找到切入点;右上:钳子直接穿到后方;左下:切割缝合器打开肺裂;右下:打开肺裂后所见。

但是!在这里没有看到A2!

没有看到A2,是什么情况?

我们继续往下看:

2.分离解剖下方的肺段静脉V2和支气管B2:

左上:打开肺裂后,继续分离一下不要的组织,暴露下方B2;右上:进一步暴露V2静脉;左下:充分分离V2;右下:充分分离B2。接着就是三联操作,处理它们了。

3.那么,动脉怎么办?这里就是该视频的诚意之处了:

回顾一下术前的CT(教怎样看CT片哦)

右下:支配患者S2肺段的动脉是“A2返支”!
术中所见的A2返支

三联处理:(关注、点赞、分享~)

三联处理:暴露、提起、切割缝合

4.处理段平面

左:切割缝合器处理段平面;右:处理段平面后取出S2所见

视频完毕,但是!

你以为这样就完了? (找肺段静脉、动脉、支气管、肺段平面,然后断断断......这样的“人话”写来干什么 -_-!!!)

整个视频的重点在于识别A2返支

在“平行宇宙”中,究竟患者的解剖变异如何解析?

你翻解剖书就翻解剖书嘛,什么“平行宇宙”......

“Less Grey’s, More Anatomy! ”

1.我们首先来认识一下关于右S2肺段的解剖:

支气管:对于右上叶来说,一般B1-B2-B3是分开的,有时候B1和B2可以共干(common trunk) 。

左:B1和B2共干;右:B1-B2-B3是分开的

静脉:一般两条,一条是V1,是最上支,由纵隔直接发出,是最前和最上的静脉!第二条是V2+3,这个一般是在肺里头的,然后分出的V2较粗,V3一般较细。

左:在肺实质里头的,较粗的V2和较细的V3;右:最上支,由纵隔直接发出的V1

好了,上重点——A2:

1.我们想要理解的A2,最好和A1、A2、A3一起理解;

2:要辨认出后段的动脉,我们也是要反过来理解它的起源的:

一般来说,叶裂间上行发出前干动脉(truncus anterior),之后再分开S1和S3,  至于S2的动脉(Asc A2)是单独在斜裂后方发出的,一般只有1支,很少没有或者2支(所以,人话中的还不是普通的case)。

A1、A2、A3的关系

在某些患者中,可以出现本来供应S1段的动脉,分出来了供应S2,这就是传说中A2返支(recurrent A2, Rec A2) !常与支气管伴行。

左(一般情况):S2的动脉(Asc A2)是单独在斜裂后方发出;右(少数情况):本来供应S1段的动脉,分出来了供应S2

同样的解剖书Rec. A2对比本视频的Rec. A2:

左:高手教授术中的A2返支(Rec. A2);右:本视频中的A2返支(钳子勾起之处)

这样应该很清楚什么是Rec. A2了。

好了,我们对比着看,来一次活在“平行时空”的生活:

高手教授VS本视频的分裂肺裂:

左:可见高手教授的标注更加清晰(S2和S6,奇静脉等的标注),重点是正常的案例,最左上已经在分离肺裂的时候看见上升的A2了;右:本视频并没有在这个操作的时候看见上升的A2。

仔细看一下高手教授VS本视频的A2之处:

高手教授VS本视频的A2之处(左:有;右:无)

仔细看一下高手教授VS本视频的V2之处(静脉部分):

V2之处(左:看到下方的A2;右:无下方的A2)

处理Rec A2,余后动作大致相同。

我们再来看看其他对比,加深理解:

高手教授VS肺段切除术说人话-右S2(肺隔离症)的Case1的正常上升A2:

很好的对比,右侧是切断静脉后,下方的A2(钳子挑起处),和左边的图是对应的(Asc.A2在V2 a+b下方)。

题外话,

对于需要切除尖段+后段(S1+S2),必须要充分辨认出A3(前段动脉)!

左:对于不清楚的动脉(?处),需要继续分离;右:分离出B3之后,就清楚这是伴行的A3了。

后记:

如果不想惊喜在开胸后不经意的一瞬间出现,术前的CT一定要看清楚。


参考文献:

1.视频: https://www.youtube.com/watch?v=dn2MvmlDBKc

2. Atlas of Endoscopic Major Pulmonary Resections By Dominique Gossot

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