本文作者Josh Bersin，发布于2020年9月17日，原文链接：https://joshbersin.com/2020/09/learnings-from-the-boeing-737-max-disaster/
我刚刚读完了国会委员会针对波音737 MAX事故的最终报告(Congressional Final Committee Report of the Boeing 737 MAX）——一个发人深省的故事。两起事故带给我们的不应该仅仅是技术领域的教训，更应该有与企业文化和管理理念相关的启示。作为波音曾经的一员，我想分享我的一些见解。
作为工程技术领域的世界级标杆，波音公司对于航空和工业技术领域的工程师来说充满了魅力与魔力。严谨、苛求和创新的文化从一开始就溶入了波音的血液。威廉波音（William Boeing）有着对细节近乎疯狂的执念，这一点在他的波音公司身上也展露无遗。无论在航空、安全还是工程技术领域，波音总是致力于完善每一个细节，突破每一个问题，直至获得完美。遥想当年707客机带给世界的那种震撼——稳定的质量，安全的操控，细致优雅的外形——她让同时代所有的商用飞机都相形见绌。可以毫不夸张地说，是波音开创了低成本商用航空的时代。
然而公司文化往往不是一成不变的，波音也不例外。1997年，波音与麦道的合并，标志着波音成为民用航空界真正的霸主（至少在当时看来是这样）。不久，波音将总部由航空制造业源头西雅图迁到了金融业高度发达的芝加哥。从某种意义上，这成为波音文化的转变的开始。曾经视安全与技术为核心的波音逐渐向“利润至上”的方向偏转。从公司经营的角度，这样的选择无可厚非，但选择之后的结果也必须自己承担。该报告中引用了波音公司前总裁兼首席运营官Harry Stonecipher的一段评论：
人们说是我改变了波音的文化，而这正是我们希望看到的，只有这样波音才会像一家商业公司那样去运营，而不仅仅是一家工程技术公司。
著名经济学家弗里德曼（Milton Friedman）说过：“企业的目标是利润”。长久以来，这句话成为企业掌舵人心中的不变的信条。而上周《纽约时报》发表了一篇关于弗里德曼理念的文章（链接：https://www.nytimes.com/2020/09/13/business/dealbook/milton-friedman-essay-anniversary.html?smid=em-share），其中详细阐述了为什么企业必须做出比获取利润更广泛、更深入的思考。这似乎意味着弗里德曼理论正在发生动摇。波音所在的是安全和技术高于一切的航空制造业，专注于利润和市场使她本就稀缺的注意力更加难于兼顾其他细节。波音偏离了自己从存在伊始就建立的价值体系，于是也为后面的灾祸埋下了伏笔。
这一点上，我个人的理解是：利润是商业的果实，绝非目标。那些专注于以创新方式帮助解决客户问题的公司几乎总能获取丰厚的利润。而专注于提升利润的公司则往往作茧自缚、误入歧途。大家可以参考Thomas Gryta的著作《熄灯》（Lights Out），书中描述了强大的GE公司如何长时间谋求利润，而导致公司陷入危机。
事实上，当时的波音在很多方面都存在问题，归根结底，原因就在于创新无力。2014年，空客推出了装备新型发动机和鲨鳍小翼的A320neo（New Engine Option），能效方面的优势令其轻松碾压波音737。于是，在“礼节性”地知会波音后，美国航空、西南航空等多家航空公司纷纷转而谋求与空客合作。波音高层对这突如其来的变故深感苦涩和震惊。
即便如此，当时的波音高层依然举棋不定。新型发动机比上一代发动机更大也更重，因此必须调整原有的737结构或者重新设计新机型。不久，波音最大的客户美国航空公司与空客草签了A320neo的采购意向。波音高层终于按奈不住，他们草草决定改造原有的737 NG，以配合新一代高效发动机，这就是后来的737 MAX。
风扇更大的发动机效率更高。但核心问题在于737 NG的下翼面距离地面的高度不足以容纳新发动机。为了保证737 MAX的顺利下线，一系列设计改造被提上日程：增加前起落架高度，前移发动机位置（以便将发动机安装在超出上翼面高度的位置），甚至延长机身等。这些改变对原有的气动特征产生了显著的影响。
其中最重大的影响是造成飞机在特定情况下自动拉高机头，进而导致失速（飞机因攻角过大而丧失升力）。为解决这一问题，波音设计了名为MCAS的自动监控系统（Maneuvering Characteristics Augmentation System 操纵特性增强系统）。当飞机异常抬头时，MCAS可以自动调整尾部俯仰舵面以下压机头使飞机保持平飞。MCAS设计中包含了容错设计——在驾驶舱中增加一系列报警提示。此外，也需要向飞行员提供相应的培训。
该报告披露，关于MCAS是否属于重大变更，波音内部一直存在激烈的争论。但无论如何，MCAS对737 MAX气动特征控制的重要性显而易见。但遗憾的是，MCAS违背了航空设计制造中最基本的原则——避免单点失效（航空设计中要求任何单一系统或单一零件的失效不能对飞机安全飞行带来危险）。
经过激烈讨论，MCAS最终被定位为飞机的“特征性”更新而非重大“系统性”变更。因此，不要求进行大规模培训（但测试飞行员和工程师认为它确实需要大量培训）。于是，航空公司得以在短时间配备该系统，但多数飞行员对它的工作原理和方式、故障排除方法及其潜在风险都不甚了解。
调查结果中有一个十分“有趣”的细节，737 MAX的工程设计项目负责人表示：他对MCAS存在的问题并不知情，因为“程序工程师并没有向他汇报”。按规定，程序人员只向工程主管而不是项目负责人汇报。他想当然地认为工程部门的人会处理这些问题。（对那些正在研究敏捷型组织的人，这个故事难道不熟悉吗？）
实际上，没有人在真正解决这个问题。经过多轮论证，波音如愿以偿获得了FAA对MCAS的认可。后来的故事无需赘述——恰恰是MCAS导致了狮航和埃航的两起事故，直接造成350多人罹难。行事“急于求成”，对问题“视而不见”导致737 MAX从最一开始就处于不稳定、不安全的状态。
该报告进一步指出，除了工程，安全和沟通方面的问题，一味“推进生产速度”使波音进一步偏离了“安全第一，技术至上"的文化。不仅一线员工长期处于疲劳状态，供应商、承包商也在波音提速的强硬要求下疲于奔命。一位波音高级制造工程师在写给董事会的信中提到：公司没有能在质量和安全文化的保障下运转。
当然，作为监控方和审核方的FAA也负有不可推卸的责任。慑于波音在航空安全和工程领域的地位和声望，FAA将许多安全相关的决策权直接委托给了波音。显然，这给了波音既当运动员，又当裁判员的机会。至此，波音在置安全和工程管理于不顾，专注提升生产速度的路上越走越远。
归根结底，波音自己选择偏离了其安全第一、技术至上的价值轨道。灾难的发生也就只是时间问题。更可怕的是，没有人可以确切估计这两起事故对波音的伤害会持续多久。
波音故事给我们的三条启示
1. 产品的卓越性，安全性和工程性应永远先于利润考虑
企业存在的首要目的是帮助客户解决问题，其次才是盈利。当一家公司的运营偏离这一理念，难免会出现这样那样的问题。这种现象被我称为追逐利润引发的“滑坡效应”。
以目前在美国备受关注的制药行业为例，五家世界知名的制药公司正全力开发抑制新冠肺炎病毒的疫苗。特朗普政府要求他们在今年10月底之前推出产品。一旦屈从于这种压力，他们将大概率将跌入“滑坡效应”的陷阱，他们的品牌也可能遭受永久性的伤害。
“滑坡效应”的故事曾在很多企业增长壮大的过程中上演，这也是为什么定期重新审视公司的目标和任务会如此重要。目前，谷歌，脸书和亚马逊都因为不正当竞争行为而受到反托拉斯（anti-trust）调查。为什么？因为利润至上的理念已经主导了公司的文化，深层的原因只有一个——保持高股价。
2. 倾听员工的心声
员工是公司“最忠诚”的利益相关方。股东可以出售股票，客户可以购选购其他产品，但员工没有选择，至少没有像股东和客户那样“轻松”的选择。多数情况下，员工将自己的家庭生活和职业规划与公司的成长紧密连接起来。他们渴望与公司共同成长，所以，请听听他们的心声！
一些领导者常常将爱抱怨的员工看做公司的不安定因素，这种观点不仅守旧，而且也与事实相悖。我们必须明白，任何来自员工的抱怨，投诉和建议都应当被视为公司最有价值的信息。员工最了解产品，也最清楚如何能让客户满意。若能与他们并肩努力，那么你的公司和产品将无往不利。
737 MAX事故报告中记录了许多波音员工热情洋溢的话语，他们直言不讳地对公司存在的问题表达了关切。遗憾的是，这些真诚的声音没有得到高层的重视，利润至上带来的短视让他们无法清醒地认识企业和市场，错误的选择在所难免。
3. 自上而下践行企业文化
从报告引用的证词中，我们不难发现，波音的高管中不乏优秀的商务人士和工程技术人员，他们对航空业的本质和精髓有着深刻的理解。但近些年来，随着一味追求财务业绩，波音开始变得“唯利是图”。利润、产量和市场份额的滤网让波音的决策变得越来越片面，越来越乏善可陈。这种情况下，越高效的决策机制对公司的伤害反而越大。
作为公司的舵手和领航员，领导者每天都有机会推进和调整企业文化。领导者对于质量，安全和员工心声的关注，会传递一种可贵的讯息，即领导者认为上述方面对于公司意义重大。而领导者一旦将所有时间和精力都花在担心收入和利润方面，那么领导者实际上是在制造一种“捷径文化”。而这条捷径恰恰违背了一个事实——利润只是努力帮助客户解决问题的产物。
让我们以波音的故事为契机，重新审视企业文化和领导力在企业发展中的角色，重新理解员工心声是如何帮助企业走向成功的。我向您推荐这份报告，这是我所见过的最彻底，最重要的国会研究报告之一。
【737 MAX 事故报告链接】：https://joshbersin.com/wp-content/uploads/2020/09/2020.09.15-FINAL-737-MAX-Report-for-Public-Release.pdf
