一、 基本知识

1. 流行病学

1）发病率：头颈部第二常发肿瘤（4.7-20.3%），占全身肿瘤的1.9-3.5%

2）男：女 = 3~4 : 1

3）可能病因：

      口腔癌：口腔黏膜白斑/红斑、长期义务刺激（义齿）、嚼槟榔、烟酒、紫外线、电离辐射等

      舌癌：口腔卫生差、过量烟酒等

2. 解剖学

1）口腔为消化道起始部位，向后下与口咽相连，分为：硬腭、舌（背面、腹面、两侧缘、舌尖）、口底、颊粘膜（唇内侧粘膜、颊粘膜、上下颊龈、沟磨牙后区域）、上牙槽牙龈、下牙槽牙龈

     前界：上下唇组成的口裂

     后界：软腭、咽前柱、舌轮廓乳头

     上界：硬腭

     下界：口底

      两外侧壁：颊部构成并于齿龈相延续

2）唇癌（25%） > 舌癌 （侧缘 > 腹面 > 背面 > 舌尖） > 口底癌、磨牙后三角区肿瘤> 齿龈 > 颊粘膜癌

3）舌的口腔部为舌前2/3区域，淋巴主要引流至二腹肌淋巴结（最常见）及颈深淋巴结（次之），舌前1/3可引流至颌下淋巴结（次之）

3. 病理：

鳞癌为主

常伴粘膜改变（早期粘膜粗糙/无症状表浅结节/较软、较表浅溃疡；晚期常浸润肌肉和骨，与周围器官黏连固定，甚至疼痛，影响说话，吞咽困难，痰中带血）

二、舌癌的临床表现

1. 早期症状：长期不愈合的浅溃疡，伴或不伴疼痛；或浸润性生长伴溃疡形成；或结节状肿物，触之易出血

2. 晚期症状：局部疼痛或同侧耳牵扯痛、唾液分泌增多——舌活动受限、说话或吞咽困难

3. 淋巴结转移相关症状

1）口腔癌淋巴结转移概率约为36%

2）T1~2低于20%，而T3-4高达50%，病变越远离中线LN-M越低

3）舌癌 > 口底 > 下牙龈 > 颊粘膜 >上牙龈 >硬腭 >唇

4. 远处转移相关症状：较少见，常出现较晚，主要为肺、肝、骨

患者常死于局部肿瘤未控制所致的出血、恶病质、吸入性肺炎等并发症

三、舌癌的检查与临床诊断

1. 检查

1）体格检查：全部口腔粘膜触诊（双合诊）

2）全身状态评估：三大常规、大生化、凝血、心电图；LDH

3）局部区域检查：口腔增强MRI/CT

4）病理检查：组织病理活检或浅表淋巴结穿刺活检（最好完整切除，尽量避免切除部分组织）

5）全身检查：胸部X线/CT(肺M或第二原发）；颈部超声、腹部超声（LN-M)

6）食管镜、下咽及食管造影/镜：第二原发的概率为19%，且大部分位于上消化道和上呼吸道（应检查全部头颈部粘膜排除第二原发）

2. 诊断

定位 + 定性（病理类型；分化程度）+ 定量（TNM，总临床分期)

3. 鉴别诊断

1）白斑：常发生于唇、舌、牙龈、颊部等位置，常稍高于黏膜表面，由上皮增生和过度角化形成，自觉粗涩感。III度白斑为癌前病变，需病理鉴别

2）结核性溃疡：好发于舌背，常表浅、表面不平、边缘不齐，常见灰黄色渗出液，可自觉疼痛。结核病史、OT实验有助鉴别

3）颈淋巴结结核；

4）颈部淋巴结反应性增生；

5）口腔其他肿瘤；

四、舌癌的治疗

口腔癌：早期（I-II期）首选手术或放疗；中晚期放化疗为主

舌癌治疗的目的：提高患者生存率和器官功能保存率

舌癌的不良预后因素：切缘阳性，pT3-4，N2-N3，ENE，IV/V区LN-M，血管内瘤栓，淋巴管浸润，神经受侵 —— 需术后放疗

舌癌放疗的局部控制率主要与肿瘤大小及浸润深度有关，与分化程度关系不大

1. 治疗决策

1）小、表浅（特别是舌尖、舌前1/3、舌前侧缘T1N0、小T2N0(2cm）: 局部切除及预防性同侧颈清（I~III区）；伴邻近口底侵犯，行肿瘤加部分下颌骨切除和颈部淋巴结清扫；

2）舌前部无口底受侵的T1N0、小T2N0、较大但表浅或外生性、无明显深部肌肉浸润或放疗中病变消退满意，以及病变虽小但部位靠后无法经口腔手术的病变：根治性放疗

3）T3N0：原发灶切除及至少I~III区颈清

           若ENE、切缘阳性：推荐术后放化疗，也可在切除或放疗；

           其他高危因素：可行放疗或放化疗；

           无不良因素：只术后放疗。

4）T4aNx，T1~3N1~3：按照是否N2c选择手术方式，术后治疗同T3N0患者

           N2c：原发灶切除+双侧颈清

           非N2c：原发灶切除+同侧颈清±对侧颈清

5）部分T4、无手术指针或有手术禁忌或拒绝手术：姑息性放疗

2. 放疗

1) 术后放疗时间：在伤口愈合后即开始，与手术间隔时间应<6W

2）放疗前准备工作：

      口腔科就诊（洁齿，修补龋齿，拔出残根，拔牙后应使用抗生素，1~2周后放可放疗拔牙，减少放射性骨髓炎发生）；

      处理内科合并症；女性剪头发；头颈肩面罩制作（加用口腔筒将舌压至口底）

3）放疗技术

二维放疗；

腔内近距离插植：早期浅表性病变；或提外照射的局部加量手段

IMRT

4）靶区定义与剂量

A. GTVtb：术前影像学确定的原发肿瘤范围及相应手术区域  ≥60Gy/30Fx;

B. CTVtb：GTVtb外扩0.5-1cm，并包括全舌、舌根、全口底、颏舌肌，下至舌骨下缘

C. CTVln：阳性侧I、II、III、IV、VA区 (高危60-66Gy/30-33Fx；低危44-64Gy)

5）放疗期间的随访

A、疗效评价

B、不良反应评价：非血液学毒性（以味觉减退、口干、口腔黏膜糜烂或溃疡最为常见）、血液学毒性

3. 化疗

首选大剂量顺铂；卡铂/5-Fu(1类

4. 靶向治疗

EGFR阳性的口腔鳞癌，西妥昔+放疗可提高5年OS

五、补充

1. 舌癌预后因素

舌癌的五年OS：T1 80-90%；T2 50%； T3-4 25-30%

1）肿瘤相关因素：与T分期、N分期有关

2）患者相关因素：女性预后稍好

3）治疗相关因素

2. 治疗后随访

随访时间：1年：Q1-3M；2年：Q2-4M；3-5年后：Q4-6M；>5年：Q6-12M

随访内容：

       治疗后6M内复查影像，作为基线；

       颈部放疗的需定期查TSH(Q6-12M)