贺昊

09年开启的公益化医疗服务改革，针对的是医疗服务中出现的“难”“贵”两大问题。常见的解决此类问题的思路是充分发挥规模效应：规模扩大应对“难”，规模效应带来成本降低应对“贵”。几年下来，各类核心、知名的高等级大医院的规模的确是扩大了不少，然而，“难”“贵”问题似愈加突出：单体医院规模的增长赶不上患者数量的增长，因相对供给不足使得潜在医疗成本继续上升，比如高额的挂号费、出行费用、等待就医费用、诱导出来的非必需诊疗费用等等。行业管理部门意识到医院单体规模的持续增大对医疗服务的整体效率提升有限甚至会起反作用，因此，明确提出了要限制大医院规模的无序扩张。可是，行政指令根本无法明晰何谓无序扩张，亦即根本无法廓清单体医院的效率边界并将其标准化而放之四海，因此，各地大医院的扩张行为，其实并未得到有效的遏制。

中国医疗行业是一个非常有趣的存在，一方面，政府指令性管制非常严格，比如市场占比明确了公立医院要居绝对控制地位，公立医院人员由编制控制，与行政级别挂钩的三级医院体系，干部医疗日趋高端，药品必须集中采购，设备采购按相应标准申报，公立医院尤其是大医院享受高额财政补助等等；另一方面，对医疗服务的采购却彻底放开，允许患者随意随地购买医疗服务，并不时清理各类壁垒比如医保跨地域报销等；第三，就是公立与民营的差别化对待，比如设备的采购，人才高级职称的评定以及财政补助等等。甚至当前，作为提高医疗服务效率，提升基层医疗机构服务能力的重要举措——医联体，因公立医院对民营医院的不对等资源优势将进一步扩大两者在市场，尤其是患者资源竞争上的优劣势鸿沟。上述这些举措的共同作用，就是维护并加强了公立大医院的所谓“竞争”优势（之所以加引号，是因为这种优势是行政保护下特意构建起来的优势），为这些医院持续做大提供了政策制度保障，因而，核心医院、高等级医院这些大型单体公立医院规模扩张的动力根本没有消除，实际上是愈加强劲。

于此相对照的，是英美两国均没有单体规模如国内似郑大一附院等一大批巨大得离谱的医院的存在。而其医疗管理体系正好是政府管制和市场机制两种模式。也就是说，国内这种情形的出现，既不是政府管制也不是市场机制中所存在的弊端导致，恰是行业管理部门因其身份是利益相关者，过多地考虑供给效率即公立医院的利益，忽视需求效率即患者的就医价值、忽视构建平等的“公”“民”竞争体系而导致的。

英国的NHS，号称“守门人”的全科医生因具有医疗经费使用方面的决定权而使得这些医生在医院的选择、治疗方案的确定以及费用上，都有相应的权力及利益存在，因而，他们不太可能选择巨大的医院作为合作对象，或者愿意看到有这样巨大的医院的存在，而消减他们的博弈能力。当然，NHS的全科医生的设定，也使得就医患者不可能随意随地的就诊，杜绝了医院虹吸患者资源的可能，医院的规模扩张自然受限。

美国倡导的管理式医疗，将医疗管理市场化，即医疗保险机构作为就医患者的委托人，通过对就医支付的管理来提高整个医疗服务体系的效率。在这种模式下，医保机构自然也不希望规模巨大的单体医院的出现，消弱医保机构的议价能力。当然，美国大量非医院聘用医生的存在，也使得这种巨型医院不太可能存在，因为医生们也不希望自己的博弈能力因这些医院的存在而降低。

中国现行的医疗体系的公益化性质与英国的NHS类似。中国政府将基本医疗作为一种公共品决定了医疗费用水平不可能持续飞涨，因而，美国的管理式医疗也可以借鉴。国内医疗体系需要找到一条提升服务效率的路径。这里提几点建议：

1、明确全科医生“守门人”的角色定位，并赋之以相应的权利。国内现在正在推行全科医生签约制，但其基本医疗的“守门人”的角色尚未明晰，患者仍可自主随意就医，全科医生的利得与患者的就医支出甚至健康支出没有直接关系，目前更多的还是来自签约费及相应的诊疗费，这就又形成了一种增量分配，既无法对抗大医院对患者资源的虹吸，又催生了全科医生鼓励患者就医的动机，与控费、提高效率是相违的。

2、以属地相应区域里的常驻人口（包括非户籍但有居住证）的医保总额作为本地卫生规划编制基础，合理确定医院、基层医疗机构及全科医生的数量，公立与民营医院以平等的身份竞得相应办医拍照。医疗行业管理部门已经认识到，一味地资源集聚是造成低效的本因，因此，将就医资源属地化是遏制非效率集聚的手筋。而且，医疗总额属地化，其本身是政府的一种资源，以此资源开展PPP项目合作，可以有效地吸引社会资本的进入，降低ppp项目未来的运营风险，从医疗服务整体上扩大供给规模。就医资源属地化，还为商业保险机构进入医疗体系，无论是基本医疗的补充保险还是高端医疗保险，都有了明确的市场边界，相关风险的精算以及保险产品的研发与推出都有了大数据的基础。

3、医疗服务的标准化，尤其是作为公共品供给的基本医疗服务标准化，是基本医疗服务提升效率的基础，这点，行业管理部门应该有清晰的认知，并在标准化的构建及推广中承担主体责任。