【实用帖】医保是怎么报销的?

我们每次去医院看病,住院能报销多少钱,跟以下几个因素有关:

去定点医疗机构就医

根据国家基本医疗保险就医管理的规定,参保人员在医保定点医院就医发生的医疗费用,医保按规定予以报销。如果您去的是一些小众的医院,建议先在当地的医保局网站查询或跟医院电话确认是否为医保定点医院,以免在报销环节出现问题。

用药有区别

各个城市规定了当地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目录和医疗服务设施目录,在三大目录内的医疗费用按规定给予支付,不在医保目录范围内的用药就得自费啦!

基本医疗保险药品目录是指我们住院过程中开的各种中药、西药、诊疗项目目录是指各项检查费、手术费等、医疗服务设施目录是指床位费之类,如急救车、住院陪护费等不能报销。每个目录下又细分为甲、乙、丙不同细分目录。甲类是100%报销,乙类是部分报销,丙类是纯自费。

甲类药是临床治疗必须的,基础类药品,全国统一规定100%报销。乙类药可以由患者选择是否使用,治疗效果一般比甲类药好,需个人承担一定比列的费用后剩余部分按医保比例报销。丙类药是基本医疗没有覆盖到的,需要个人自付100%。包括高档药,新研制的药,抗癌进口药等。

比如老王住院看病一共花了1万元,如果他大部分使用的是甲乙类用药,医保能报销7000元,自费3000元。但是如果他用的大部分是进口药,特效药,可能医保只能报3000元,自费7000元。再比如,一些癌症患者,由于使用的大部分为需要自付的丙类药,仅仅一次化疗医保报销后的费用也可高达万元以上。

报销起付线、限额

报销起付线的意思是只有住院费用超过一定数额才能启动报销程序且报销的费用要扣掉起付线金额,一般二级以上公立医院的报销起付线为1200元左右。报销限额是一个人医保一年最多给报这么多,超过的部分不给报。各地起付线、封顶线、报销比例可能不尽相同,请咨询本地的医保部门。

报销比例

每个人的医保报销比例不尽相同,例如参保人的身份会影响报销比例,职工医保参保人的报销比例>居民医保参保人的报销比例。另外医疗机构的级别会影响报销比例。低级医疗机构报销比例>高级医疗机构的报销比例,医院等级越高,报销比率越低。

因此,我们每次看病医保能报销的部分如图所示,中间黄色的部分才是医保能报销的:

综上,医保能报销的费用=【(甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用)-起付线】×报销比例。

你看明白了吗?

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