治疗取向

药物治疗

已经有许多设计良好的对照研究证实了抗精神病药对于精神分裂症的正性症状具有高度疗效。借着审慎运用抗精神病药，大大有助于精神分裂症病患接受其他形式的治疗处置。基斯和马修(Kcith and Matthews 1984)甚至强调 「消除正性症状是病患能够接受心理社会治疗的必要条件。」(p.71）

然而，负性症状与失序的人际关系则较少因为药物而改善，因此还需要社会心理取向的治疗。不过某些新一代的非典型抗精神病药（例如clozapine,risperidone,olanzapine）可能对负性症状群有较大的疗效。因为已有许多优良的精神药理学教科书可资参考，所以在此我将焦点放在心理社会取向的治疗。不遵从医嘱服用处方药物是治疗精神分裂症病患常会遇到的问题。动力取向的精神科医师在长期治疗精神分裂症病患时，必须考量到药物的遵嘱性问题。每位病患都需要被教育：停药之后病症复发的可能性、迟发性不自主运动 (tardive dyskinesia）的相关症状，以及如何去处理其他较为轻微的副作用。此外，药物对于病患的意义为何，需要时时深入了解，特别是不遵从医嘱的征候首次出现的时候。需要在治疗联盟之情境下来使用抗精神病药，而治疗联盟的促进，有赖于治疗者对病忠的内在治疗铿验保持敏锐。

近几年来，新一代的非典型抗精神病药已经被广泛使用，促成精神分裂症治疗之革新。这些药物包含risperidone、clozapine、olanzapine、quetiapine，还有ziprasidone。除了对正性症状的疗效至少和传统抗精神病药一样好之外，对负性症状也比传统抗精神病药更为有效。clozapine已被证实能够使一定比例的顽治型 （treatment-resistant）精神分裂症的精神病症状得到缓解。再者，这些药物通常能够减少病患许多不舒服的副作用，病患也较愿意持续服用药物，并参与心理社会治疗。risperidone也被发现在语文工作记忆(verbal working memory）上有令人赞赏的疗效，如此可让心理治疗与心理社会治疗变得更加可行(Green et al. 1997）。在一项研究中，比较使用clozapine的病患与使用传统抗精神病药的差异，前者更有可能参与心理社会复健治疗(Rosenheck et al. 1998）。

对心理治疗而言，非典型抗精神病药的出现也给临床工作者带来了新的挑战。一些原本对传统抗精神病药没有反应、已径慢性化多年的病患，突然之间，他们症状缓解了，有此观察者(Degen and Nasper 1996; Duckworth et al. 1997）把这些戏剧化的缓解和奥立佛 •萨克斯 （Oliver Saclks 1900）所描述的「睡人」(avakenings）相比拟。对很多病患而言，精神病可以作为一种防卫功能，让他们毋须面对不确定的关系、复杂的工作情境，以及存在的意义，其自我认同也被罹患慢性疾病的想法所掩盖。当其症状终于缓解时，对于已经失去不复回的，他们会感到哀恸，而面对不再有精神病症状的自己，也会感到困惑。如狄真和纳斯波（Degen and Nasper 1996） 所说的「不可否认地，尽管症状有了明显的改善，但对某些人而言，症状突然地改善和精神病本身一样，都带来痛苦。」(p.9）心理治疗正可帮助病患整合旧的自我与新的自我。

慢性精神病病患原本早已远离亲密关系及其可能带来的伤害，然而精神病症状的缓解，让他们多年来首次有机会卷入浪漫爱与性关系，而这种可能性让许多病患感到异常地焦虑。当这些病患开始接触他人时，必须面对失落与被拒绝的风险(Duckworth et al. 1997）。最后，脱离精神病也让病患面对关于生命意义与目的之存在危机。他们体会到生命中一段美好的时光已经被慢性疾病给耗尽了，如今他们被迫重新估量个人及灵性的价值。在长期无法工作之后，那些重新进入职场的个案，也需要去整合工作意义、人生方向，以及自我认同。

除了技巧训练、复健以及其他治疗模式之外，那此对非典型抗精神病药反应良好的病患，还需要支持性人际关系来了解其适应情形。

个别心理治疗

尽管精神分裂症的精神分析取向个别心理治疗有丰富的临床传统，学术研究却难以证实一般的精神分裂症患者可以借由这些治疗获得明显的益处(Gomez-Schwartz 1984）。卡默瑞罗州立医院研究 (Camarillo State Hospiral Study)( May 1968）是最常被引用的研究，因为这是第一个大规模研究，它比较了精神分裂症病患接受心理治疗和接妥抗精神病药的疗效。结果显示，接受药物治疗的病患，比起没有接受药物治疗的病患或仅接受心理治疗的病患，有极为显著的改善。再者，研究也显示心理治疗与抗精神病药之间并没有交互作用。然而，这个研究本身也遭受批评，因为这些被指派来为研究个案进行心理治疗的治疗师，其实并没有足够的经验，也未曾受过任何特定的训练以进行这样的心理治疗。同样地，其疗效评估也末能敏感地侦测到人际及整体心理功能的变化，而这些正是心理治疗特别有效的地方 (Conte andplutchik 1986）。其他两个质疑心理治疗疗效的研究，也同样有着方法学上的问题 (Grinspoon et al. 1972; Rogers et al. 1967)。卡隆与凡登波 (Karon and Vanden Bos 1981）证实精神分裂症病患接受经验丰富的治疗师之治疗后，比起那些仅接受 phenothiazines（译注：一种传统抗精神病药）和支持性治疗的对照组病患，有较多的改善。但这研究也因为方法学上的问题而遭受批评，例如缺乏随机分配，以及太快将药物治疗组的病患转介至慢性病房(Keich and Matthews 1984; Klein 1980)。

针对精神分裂症病患的心理治疗疗效研究中，设计最为精致的研究要数史丹顿 （Stanton）、冈德森 (Gunderson）及其同僚等人所报告的波士顿心理治疗研究 (Boston Psychotherapy Study)(Gunderson et al. 1984; Stanton et al. 1984)。之前研究最大的缺点在于治疗师所施行的心理治疗模式缺乏明确定义。波士顿研究将来自各个机构与门诊的非慢性精神分裂症病患，分配到现实适应、支持性心理治疗 (realicy-adaptive, supportive psychothera-py），或是探索性、洞识取向心理治疗 (explorarory, insight-ori-ented psychotherapy）。最后被纳入资料分析的个案（原本164位病患中的95位），在指定的治疗情境下，至少接受了六个月的治疗。经过两年的追踪，研究者在原始样本中得到47位病患完整的资料。根据这些资料分析显示，接受现实适应、支持性治疗的病患有较少的退化与较好的角色表现。另一方面，接受探索性、洞识取向治疗的病患则在认知与白我功能上有较大的改善。不过，研究者结论认为这两组之间的整体差异其实是相当细微的。

可惜的是，尽管波士顿研究有细腻的方法学与研究设计，仍然无法将其结果推广到一般的情形。原因在于下列几个理由。

第一，只有47个病患完成这为期两年的计划。因此众多的比较结果，其实都只是根据每种治疗组中大约20位的个案而来(Carpenter 1984）。

第二，两年后就停止收集资料了。

很多经验丰富的精神分裂症病患的治疗师认为，两年的时间仅能算是刚开始进入治疗中期而已，况且精神分裂症病患难以融入心理治疗是众所皆知的。再者，要求治疗师坚持运用表达性或支持性的治疗模式，会造成人为因素的干扰。对精神分裂症的心理治疗而言，弹性比什么都重要。在自然情境中，心理治疗师在表达性与支持性治疗之间来回穿梭，端看病患当时的需要。

后续的研究者 (Glass et al. 1989)，在不知治疗师施行何种治疗的状况下，只借由录音带的文字纪录分析实际的治疗过程。结果发现「治疗过程之间的差异，具有重要且特定的效果」，推翻了原先认为两组之间的差异微乎其微的结论。而且经由获评为技巧精湛的治疗师进行动力式探索治疗后，病患无论在整体精神病理学、对疾病的否认，或是迟缓与情感淡漠等方面，都有了较大的改善。

最后，在解释波士顿研究时，需要考虑到研究的要求与实际临床情境之间，有着不可忽视的差异。临床上，让一位心理治疗师愿意投入可能长达一生的时间来治疗一位精神分裂症病患，无论是意识的或潜意识的动机，都是神秘且很个人的。然而，在科学上严格要求随机分派病患给治疗师的大规模研究中，忽略了治疗师与病患选择彼此的力量（Miller 1984），而这个因素对心理治疗成功与否的贡献程度，唯有深度探究个别个案才能够了解。

在后续的报告中，冈德森(Gunderson 1987）坦承要让精神分裂症病患长期参与心理治疗是相当闲难的。他注意到无论是在他自己的或别人的研究里，当研究设计是随机分配的时候，就有大约三分之二的病患会退出心理治疗。

冈德森仔细地检查波士顿研究的资料，想借此了解那些能够持续接受心理治疗的病患的典型特征。他很惊讶地发现，他们的特征竟是社交孤立、情绪淡漠与内在失序混乱。然而，跟退出组比较起来，他们有更稳定的角色表现。他也注意到退出的比率受到医院内部规范的影响。举例而言，在该研究中，荣民医院的病患较有可能会退出研究，而麦克连（Mclean）医院则否，原因在于该院视心理治疗为标准治疗的一部分。冈德森结论认为长期住院对病患的参与有帮助。当他根据病患所接受的是现实适应、支持性心埋治疗或探索性、洞识取向心理治疗来分组时，他发现情绪疏离、思考障碍且对自己的病况保持乐观看法的病患，最有可能持续前者治疗模式。相反地，病患的现实感较完整、有合理良好的人际关系，并且对他们的精神病发作为一种不幸的个案，较可能进行后者之治疗模式。

如冈德森所发现的，麦格莱森（McGilashan 1984, 1987） 针对那些在柴斯纳医院（ Chestnut Lodge）接受治疗的病患所做的长期追踪研究，也有相同的结果。在这个研究中，163个精神分裂症病患先前在柴斯纳医院住院治疗时，就接受深度精神分析取向心理治疗，在出院后平均追踪十五年。这些病患当中，大约有三分之一有中度到良好的预后（McGlashan 1984）。在两组精神病皆已缓解的病患中，其中一组试着将精神病经验整合到他们的生活中。他们相信自己从精神病发作中得到重要的资讯，同时也对症状的意义感到好奇。而第二组显示了另一条稳定的复原之路，亦即将疾病「封印」(sealing over）。这群病患倾向以固定、负面的观点看待自己的疾病，也不想去了解他们的精神病。虽然两组都获致尚称稳定的适应，但那群能够整合经验的病患似乎有较好的结果。

这些发现显示，当病患能够整合精神病的经验到生活中，或许较能从心理治疗的探索中获得益处。相反地，封印精神病发作的病患较无法获益，甚至可能因为持续地深入探索而受害。即使心理治疗涉及到洞识，也需要治疗师大量的支持。在精神分裂症的心理治疗中，表达性与支持性的差别，不需像治疗高功能病患时区分得那么严格。

在所有精神分裂症个别心理社会处置方式中，个别治疗(personal therapy ) ( Hogarry et al. 1955, 1997a,19976）受到最严谨的检验。个别冶疗是针对特定疾病而设计，并以该疾病相关硏究的结果为其依据。因此，个别治疗所依循的是压力一脆弱模式（stress-vulnerabilicy），认为压力造成的情绪失调是症状恶化的核心。相反地，精神动力学的治疗并末针对某种特定的疾病。一些精神动力取向治疗师对疾病所采取的假设，是依据精神分析理论，其实并没有实证基础。另一方面，个别治疗的特色是包含各种不同的治疗技术，而许多动力取向的治疗师则弹性地调整他们的取向，以配合病患的需求。

个别治疗分阶段进行。在初期，治疗的焦点在于稳定临床症状、建立治疗联盟，以及提供基本的心理卫教。此阶段通常在出院后的几个月内进行。治疗中期开始朝向帮助病患了解内在情绪征兆与压力的关联。一些病患在这个时候也展开社交技巧的训练、放松练习，还有强化社交察觉力。治疗进阶期的设计则是提供内省的机会。此外，病患学习冲突解决与危机处理的原则。在每一个阶段，治疗都是针对个别病患的需求。

霍加堤与同仁 ( Hogarty et al. 1997a， 19976）将151位精神分裂症病患随机分配到个别治疗、家庭治疗或支持性心理治疗，并且在病患出院后，进行三年的追踪。只有18%的个案提早退出研究，且大部分都不是个别治疗组。在预防精神病复发与服药遵嘱性等方面，研究发现个别治疗较家庭与支持性治疗更有效。然而，只有与家人同住的病患，具有较佳的疗效。对于末与家人同住的病患，接受个别治疗的结果比接受支持性心理治疗的病患更糟，明显地有较多精神病恶化的情形。研究者结论认为，个别治疗可能需要延迟到个案的居住情况稳定及症状改善后才能开始。

在这研究中，个别治疗对角色表现或社会适应似乎比较有效，但对症状的效果并没有明显优于对照治疗。事实上，比起那些接受支持性冶疗或家庭治疗的病患，接受个别治疗的病患有更多的焦虑。另外，个别治疗的影响比支持性治疗更为持久。接受个别治疗的病患在出院后的第二年以及第三年，其社会适应仍持续地改善，反之那些接受支持性治疗，或加上家庭处置的病患，其适应效果在出院后十二个月就达到顶峰，之后就维持在高原期，不再进步。

在霍加堤等人所做的研究中，个别治疗只是整个治疗计划的一部分，和我们现在所了解的精神分裂症之最佳治疗原则一样，病患接受个别治疗，同时也接受抗精神病药，以及各种不同的复健疗法。芬敦和麦格莱森 (Fenton and McGlashen 1997）认为个别治疗提供了一个理想情境，得以思考「依据特定病患、其所罹患精神分裂症的特定型式，以及其生病或复原的特定时期，将治疗处置做特定的组合，以产生最佳的疗效。」(p.1495）选择处置方式以合乎病患特定的需要，很合乎临床工作的常理。在精神动力学对病患的防卫机制、客体关系以及自我感 (sence of seif)之理解架构下，当然也可以运用个别治疗。

此外，在认知行为治疗的随机分派试验中，也显示在精神分裂症的整体治疗计划里，心理治疗的介入是相当有效的 (Kuipetset al. 1998; Tarrier et al. 1998）。研究发现，病患从认知行为治疗所获得的改善大致可维持十八个月(Kuipers et al. 1998），而其中的治疗策略，如问题解决训练与复发预防等方式，特别具有疗效，也可以应用在任何取向的心理治疗中。

病患的症状稳定之后，治疗师最主要的挑战在于开始去建立治疗联盟。由于这些病患缺乏病识感，因此这是一个相当艰巨的任务。所以，治疗师要能够有创意地找到彼此共通的平台。沙瑟和卡斯奇 (Selzer and Carsky 1990）强调，为了让病患跟治疗师可以谈论他们之间的关系，重点在于找到一个整合性的客体一—可以是一个人、一个想法，或一个无生命的物品。在治疗初期，病患常常不承认他们生病了、需要治疗，这时主要重点在于建立关系。举例来说，佛瑞斯（Frese 1997）警告临床工作者要避免去挑战病患的妄想信念。他指出当病患有妄想时，无论是面对什么样的反证，他们自然而然地认定妄想是真的。佛瑞斯自己曾罹患精神分裂症多年，最后成为成功的心理学者，他建议临床工作者要想像病患的语言是充满诗意与隐喻的。他也建议，让病患了解别人如何看待他们的想法是有帮助的，如此可以让病患避免做出会导致他们住进精神病院的行为。运用病患不想住院的心理，治疗师可以获得病患的合作，并遵从其他方面的治疗计划，诸如药物。

大部分心理治疗的初期工作，都必须是指导性的，而且用以修复病患的缺损，这些缺损会妨碍治疗联盟的发展(Selzet 1983; Selzer and Carsky 1990; Selzer et al. 1989)。接下来，建立治疗联盟的工作也会有显著的收获。法兰克和冈德森 (Frank and Gunderson 1990）从波士顿研究里143位精神分裂症病患中，发现治疗联盟的建立是预测治疗成功与否的关键因素。好的治疗联盟较有可能让病患持续心理治疗、服用处方药物，以及在两年后得到良好的疗效。

借由支持并修复病患的防卫机制、将焦点放在病患的长处、提供病人一个安全的避难所等方式，可以强化治疗联盟。麦格莱森和纪慈(McGlashan Keats 1989）强调心理治疗应该提供庛护。心理冶疗师可以接纳病患无法被人了解的感觉和想法，同时也了解且无条件地接纳了病患退缩和怪异的行为。许多这方面的技巧形成「陪伴」（bcing with）的概念 ( MeGilashan and Keats 1989）——乐于让自己陪伴另一个人，没有任何过度的要求。如同卡隆(Karon 1992）所指出的，精神分裂症个案最主要的情感是恐惧。当治疗师被病患投射这种感觉时，必须要能够接纳恐惧的感觉，也要避免因而却步，及被如此强大的情感所淹没。

当治疗联盟变得稳固时，治疗师就能开始找出病患个别的复发因子，并帮助病患接受他们罹患严重疾病的事实。治疗师必须成为病患的辅助性自我（auxiliary ego）。当自我显然太脆弱时，例如判断力很差，治疗帅要帮助病患能够预期他们的行动会造成什么后果。

与精神分裂症病患进行心理治疗时，比昂（Bion 1967）的做法对治疗师是很有用的参考。他将病患的性格区分为精神病与非精神病的部分。病患想法中的精神病部分攻击着现实取向、理性思考的非精神病部分。病患也将痛苦的感受投射到他人身上，因为病患精神病的部分无法承受挫折，因此，治疗师需要从病患的反移情感觉中寻找线索（Lucas 2003）。再者，不论病患的精神病如何严重，总有非精神病的部分是治疗师可以着力的。

治疗师必须能够理解病患的缺损。有时候治疗师要能够巧妙地指出病患在神经认知功能上的不足，此时，治疗师也要能够提供建议，该如何克服这些缺损，好让病患不要因此而绝望。

肯登和特金顿 ( Kingdon and Turkington 1994）细描述了一些以认知行为治疗为基础、相当杰出的疗法，实证研究亦显示其疗效。他们的疗法有许多部分和精神动力取向的支持性治疗相当接近，诸如认清弱点和试图强化自我功能。举例而言，讨论病患的幻听时，治疗师可能会想要探究其知觉的怪异本质，可能会问「别人也能听到说了什么吗？」治疗师也会问病患觉得声音是从哪里来的。在处理妄想时，治疗师也会很有技巧地询问关于病患所相信的现象，有没有其他可能的解释。病患有没有可能认为事情都针对自己而来，或是从别人的行为读出了什么？病患推论的流程也是值得探索的。举例来说，如果病患相信他的脑中有矽晶片，治疗师会想知道这些晶片的电源是从哪来的。一般而言，要接纳病患的经验，创造出正向的气氛，有助于让病患产生批判性的想法，并思考其他的可能性。

只有在稳固的治疗联盟建立起来，发觉并讨论个别特殊的复发因子，处理缺损，病患与家人或其他人建立了一个稳定的居住环境之后，治疗师才能试着采用以洞识或诠释为主的表达性疗法。有此病患可能永远达不到这个标准，当支持性与复健性的策略已经足够时，治疗师可能要见好就收。治疗师应该避免想把病患从精神分裂症中抓救出来的幻想，对治疗师而言，这可能是最糟糕不过的心态。当病患宁可选择「就是那个魔鬼」这种想法，来面对不确定的改变与改善时，治疗师要能够坦然接纳。心理治疗要能发挥效果，有赖于治疗师保持一种心态，能够接受病患希望维持在生病的状态，而不一定因心理治疗而改变(Searles 1976/1979）。然而，大部分的精神分裂症病患都愿意与治疗师合作，以了解他们的疾病，以及自我感因疾病而支离破碎的过程。

在专业文献中，精神分裂症病患生动地述说他们如何从个别心理治疗里受益 (Anonymous 1986; Ruocchio 1989)。这些病患评论道，在经历了多年困顿的生命里，有一个稳定不变的角色始终站在那里，对他们而言是相当重要的。这些病患传达出，他们对自己以及生命的主观感受，因为长期的心理治疗关系而大大不同，即使疗效的评估方法不够敏感而无法记录到这此变化。有位病患曾说过 (Anonymous 1986）：「被丢在一旁的脆弱自我，依然脆弱无比。药物或者肤浅的支持，无法取代那种被另一个人所了解的感受。」(p.70）

节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）