小儿腹股沟疾病(38) ：“危险三角”角度大小与内环口后腹膜皱褶
儿童个体差异极大。这在鞘状突未闭手术当中处理内环口后腹膜时可以得到充分体现。腹膜的发育来自人体中胚层，在腹腔器官形成胚芽阶段，原始腹膜仅仅是脏器表面散在的异化细胞，之后逐渐浆膜化，随着中肠和后肠的延伸，逐渐迂回曲折，形成脏腹膜和壁腹膜。
其中，部分后腹膜，特别是靠近肾脏下缘和输尿管沿途的后腹膜，随着儿童睾丸的下降，部分凹陷并形成原始鞘状膜，随着睾丸坠落进入阴囊内，鞘突膜形成鞘突管。由于“均匀分布的鞘突膜” 需要进入“向内侧走形的腹股沟管”，近端的均匀分布过渡到远端的不均匀走形腔道内，导致后腹膜在移行成为鞘突膜过程中，在内环口处需要解决从均匀到不均匀的过度完成，这决定或导致了“内环口内侧后腹膜皱褶明显，外侧后腹膜皱褶相对不明显”的特殊形态学特点。
造物弄人，来自生殖系的输精管，以及营养睾丸和附睾的精索血管也要经内环口和腹股沟管进入阴囊内，且输精管恰恰从内环口内侧走形进入，精索血管从后腹膜后面进入。这意味着，“输精管走形于内侧松弛的后腹膜皱褶内，精索血管走形于紧张的后腹膜内”。
这导致：
1 疝气或鞘膜积液手术，以及引降固定睾丸后需要闭合内环口的隐睾手术，当采用钩针进行腹膜外穿行和体外结扎，钩针需要跨越松弛后腹膜后面的输精管，和紧张后腹膜后面的精索血管时，“外侧操作非常容易，内侧操作相对困难”。
2不能疏漏腹膜和遗漏腹膜而导致术后鞘膜积液，这需要带线钩针要完整走形于内侧后腹膜间隙。而恰恰松弛的后腹膜内有输精管，且需要兼顾不能结扎输精管，这让操作难度加大。对于内环口外侧而言，因为后腹膜减张，钩针潜行相对容易。
3 “危险三角”大小有助于帮助术者判定是否需要注意内环口松弛后腹膜内的输精管。危险三甲是输精管与精索血管之间的夹角（如图），夹角下面是髂外血管，外侧是精索血管，内侧是输精管和（或）腹膜皱褶，继续向内是股环以及内环口和股环之间的腹壁下血管。单孔腹腔镜监视下，若看到危险三角角度小，提示输精管更向外偏离内环口松弛后腹膜皱褶；角度越大，提示输精管更向内靠近内环口松弛后腹膜皱褶，甚至恰恰位于皱褶其内。
4 同时也提示：危险三角角度越小，操作越简单，角度越大，操作相对越困难。原因在于：角度小，术者可直视输精管，无需担心隐藏于皱褶内的输精管，可大胆放心地让带线钩针潜行内侧后腹膜皱褶，然后跨越输精管；角度大，术者仅可见输精管近端，无法看到皱褶内的输精管，或需要挑起皱褶才能看到。术者需要兼顾跨越内侧皱褶的同时，顾忌其内的输精管，保证不损伤皱褶内的输精管并在输精管和腹膜之间跨越，这使得操作上“谨慎有余，魄力不足”，减缓了潜行进度，延长了手术时间，等同于加大了手术难度。
5 提示：危险三角角度偏小，将镜头推进到内环口内侧，保证潜行过程中没有腹膜遗漏即可；若角度偏大，则考虑采用水分离技术辅助或在找到输精管的时候，稍微后退和改变钩针角度。
注：以上文字仅代表笔者个人观点和见解。
2017年12月13日星期三，15:50，随笔于河北医科大学第二医院小儿外科病房
