文/Dailei
有些事情看似简单，深思极恐

01

自愿主动安乐死对医生职业的影响

西方传统医学是以希波克拉底宣言为基础的，主张和强调救死扶伤。不允许任何人为的、缩短人生命的行为。希波克拉底曾说：“当有人向我索取自杀药时，我决不能给他，也绝不能向任何人提出这样的建议。”中国传统医学中更是强调“仁爱生命”、“仁心仁术”，以平等博爱的思想对待患者。

我国古代名医孙思邈说：人命至重，贵于千金。中国外科之父裘法祖教授说：德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医。“救死扶伤”历来被医者视为天经地义之事，是医道、医德的体现，古今中外概莫能外。但医学不仅仅是救人的技术，更是尊重生命，善待生命的途径。

古时人们的平均寿命偏小，达不到正常衰老死亡的程度。此时，传统的医学的主要目的是让病人活下去，尽量延长生命，反对死亡。但在最近几个世纪，疾病谱发生了改变，急性传染病向慢性传染病转化，人们寿命普遍延长，开始强调生命质量，医学的要求也随之发生改变：不仅仅是维持人的生命，更是要保证人类生存及生活质量。

安乐死帮助临终病人早日脱离极端的痛苦折磨的生活，终止无意义的生命，从一定程度上说是符合现代医学目标的，并没有冒犯医生的职业使命感。传统医德注重的是义务，而现代医德则更注重价值，注重患者的尊严和权利。

1948年WHO在宪章中明确界定：健康是一种身体上、精神上和社会上的完满状态，而不只是没有疾病和虚弱的现象。生命的各个阶段都应当健康，死亡作为生命的一个阶段同样应当健康，同样需要“在身体上、精神上和社会上的完满状态”，安乐死是死亡过程的健康状态。

从自由主义的观点来看，人对自己的生死有一定的自由选择权。约翰·斯图亚特·穆勒曾经对自由进行了限定，阐明了伤害原则，即政府对一个人生命进行干预的前提的这个人死亡伤害到他人，否则其他干预都是不合理的。所以，自愿请求安乐死的人不应该被剥夺死亡权，医生应该尊重他们的选择。安乐死对病入膏肓并且难以治愈的极端痛苦的病人来说不是一种伤害，相反是能帮助他们摆脱痛苦的煎熬，维护其生命尊严。

救死扶伤、解除患者疾病和痛苦是医者必须要遵循的职业准则，但是在当前医疗环境有限的条件下，过分注重于疾病的抗争往往会导致“过度医疗”。虽然，这种医疗行为在伦理上遵循生命至上的原则，但是道义上的责任却违背了患者生存尊严和生命的自觉权益，严重违背了人道主义精神。

所以，自愿主动安乐死在多方协调同意下，帮助临终病人早日脱离极端的痛苦折磨的生活，终止无意义的生命，从一定程度上说是符合现代医学目标的，并没有冒犯医生救死扶伤、解除患者痛苦的职业准则以及职业的神圣感。

非自愿主动安乐死对医生职业的影响

安乐死的基本前提是自愿，如果采取非自愿主动安乐死，则严重违反了人道主义最基本的原则。生命的尊严是不容亵渎的，维护人的生命就是维护人的最高尊严，任何人都无权替别人做出生死的决定。

此外，依法实施安乐死,其具体对象必须有法律规定。这一规定有两个要件,一是自然要件,即“存在痛苦的在死者”,必须属于安乐死的适用范围：二是权利要件, 即“自愿要求者”,必须依法行使享得安乐死的权利。 要把安乐死的法定对象与安乐死的适用范围明确地区别开来,属于安乐死的适用范围并不就是安乐死的法定对象,只有其中那些行使享得安乐死的权利者,才是法定对象。这里的关键是“自愿要求” ,否则就不是安乐死的法定对象。

其中可能存在两种情况：第一种情况是患者身患疾病，但仍有意识并渴望继续生存。然而，第三方违反其意愿或未征询其意见，擅自结束其生命的情形。如若医生参与其中，不仅仅是违反医生职业道德的问题，更是与故意杀人并无本质区别，这种安乐死不论是在法律上还是道德上都是不容许的。

第二种情况是当事人不能表明意愿，也不能推定其意愿，而是由其家属或医师代为决定对其实施安乐死的情形，比如婴儿、精神患者、植物人等。这一类型的安乐死有违病患自主性原则，如果施行非自愿主动安乐死，则是对生命权的侵害。
此外，由于专业技术和道德水平的差异，医生的执业水平也存在差异。某些不法分子可能利用医生藉由非自愿主动安乐死实施故意杀人，如果医疗技术被滥用，可能会给患者家庭和社会带来无可挽回的后果。

这就要求对安乐死的医生职业素养加以规范和引导，提高医务人员的人文意识和道德素养。从而使医生在利益的诱惑面前，依然坚持医务人员的道德底线，始终从患者的角度出发，避免生命权益与利益交换等犯罪行为的产生。但是，人性都是贪婪和脆弱的，经不起诱惑，最好的方法是避免此种情况的产生。如果医务人员对患者实施非自愿主动安乐死，既违背了职业道德，也不符合职业要求，更是撼动了医学“救死扶伤”的根基。

自愿被动安乐死对医生职业的影响

被动安乐死是指对需要依赖生命维持技术生存的自身不给予或撤除生命支持，任其死亡。临床上的生命维持技术指人工呼吸装置、起搏器、鼻饲或静脉营养装置、心血管药物等等，用于自主呼吸、循环、消化等功能衰竭的病人，这些病人必须依赖于这些生命支持系统才能生存，一旦撤除这些生命支持措施，病人就会很快死亡，所以这些技术被称为生命维持技术。

詹姆斯·雷切尔斯（James Rachels，1941-2003）总结了在安乐死争论中关于“允许”和“做出”两者区别的道德重要性：主动安乐死和被动安乐死之间的区别对医学伦理至关重要。安乐死是允许的，至少在某些情况下可以禁止治疗并允许病人死亡，但绝不允许采取旨在杀死患者的任何直接行动。这个学说也被大多数医生所接受。

当然，社会对主动安乐死和被动安乐死的接纳心理与法律对主动安乐死和被动安乐死的态度往往截然有别。前者常常被拒绝、排斥或追究责任，后者则易被接受或容忍。最典型的是欧美国家普遍认可的“生命预嘱”和“预先指定生命决策代理人”法律文书。

生命预嘱是人们在身体健康或意识清醒时，就其在患有绝症晚期或临终时要不要医疗护理所签署的文件。生命预嘱强调尊重患者的医疗自主选择权。与生命预嘱相关联的是预立生命决策代理人委托书，即个体在其意识清醒时立下委托书，指定当其处于某种生命末期时，由指定的代理人来决定是否继续采取维持性治疗措施。

以法治为基础的文明社会公民享有自我决定权，当其处在无法逆转的生命终末期时，其自愿做出的让死亡自然发生的决定理应得到尊重。当患者主动提出，医生主动帮助他们摆脱痛苦，维持其生命尊严，一定程度上说是符合现代医学目标，并没有违背医生的职业道德和职业使命感。

但是不给予或撤除生命支持，患者死亡的过程依旧很痛苦，并没有完全起到“安乐”的作用，仅仅是“自然死亡”的过程。彼得辛格曾说：选择死亡作为一种道德上可以接受的行动方式，我们应该确保它以最好的方式来实现[9]。如果我们执着于生命质量，最好的办法似乎是注射或服用让病人无痛且快速致死的药物（如氰化物、麻醉剂、凝血剂），而不仅仅是撤去生命维持装置。

非自愿被动安乐死对医生职业的影响

社会对被动安乐死易于接受和容忍，但是非自愿安乐死必定受到更多责难。监护人能否代理安乐死请求？监护人的动机是否基于病人的利益考虑？所有为了他人利益、社会的利益而执行的安乐死，都侵犯了病人的生命权。

放弃治疗涉及患者自我决定权。自我决定权源自公民的人格权中的人格尊严权。人格尊严权是作为文明社会主体的人所具备的最基本的权利，是社会公平、正义、和谐的标志。安乐死的前提是自愿，如果是非自愿，无论是主动还是被动，都得不到很好地辩护。正如前文所说，安乐死的法定对象是“自愿要求安乐死且存在痛苦的在死者”，这里的关键是“自愿要求” ,否则就不是安乐死的法定对象。

此外，由于我国的社会经济发展较低，社会医疗保障体系尚未完善，在一些贫困地区、贫困人口中因经济原因而对晚期病人放弃治疗（包括撤除生命维持技术）已成为常见做法。因此，被动安乐死在西方发达国家需要通过伦理的论证和法律的认可，而在我国却被人们普遍默许。

人的死亡是一个过程，死亡过程的状态和持续时间具有一定可调性，存在着消除痛苦的机制和规律，安乐死就是要驾驭这些机制和规律，对人的死亡过程进行科学调节，消除痛苦，使死者死得安乐。

如果医生不明是非参与其中，曲解甚至违背了患者病人的意愿，或者在其他人地刻意诱导下不给予或撤除生命支持措施。这样不仅违背工作者的职业道德，更是违背了人道主义和人格尊严，无利于社会公平正义的建立。

所以，安乐死不是授人以死，而是授死者以安乐；所解决的矛盾，不是生还是死的问题，而是死亡质量的问题；不是从生向死的转化，而是从痛苦向安乐的转化；不是为什么死，而是死得如何。

02

随着医学模式从“生物模式”转向“生物-心理-社会模式”，医学目标也随之改变。不仅要让病人活下去，更要保证患者生存和生命质量，防止过度医疗和二次损伤。不同种类安乐死对医学的职业道德影响不同，我们应当从具体情况入手。

自愿安乐死，无论是被动还是主动，从伦理上都能得到辩护，甚至维护了医生的职业使命感；但是非自愿安乐死则严重违背了医务工作者的职业道德，更不利于社会的长治久安。

随着现代人们对“生命价值”这一问题的深入思考，越来越多人必将意识到不能以生物性存在作为生命神圣的唯一标准，还应考虑到生命中的其他要素，例如尊严、生命质量等。而现代医德更应该在传统医德“救死扶伤”的价值基础上强调“患者的权利”和“生命的价值”，而不是盲目地追求毫无质量的生命的延续。

但是，英国医师皇家协会大多数成员反对当前辅助死亡的立法，坚持良好的姑息治疗和临终关怀才能真正为病人提供一个良好而有尊严的死亡。虽然安乐死在大部分国家依旧没有合法化，但是在现代医疗背景下,安乐死慢慢会被医生、患者和社会所接受。