一、疲倦乏力是指人体易疲劳，自感体力下降，精神欠佳，身心难以坚持等情形。其程度自轻度疲倦感觉至严重乏力，乏力程度与肝病的活动程度一致。产生乏力的原因：
(1)患者往往长期食欲不振，进食量减少，导致人体吸收热量不足，不能满足自身营养需要。
(2)肝功能异常，碳水化合物、蛋白质、脂肪等的中间代谢障碍，致能量产生不足。
(3)肝脏损害或胆汁排泄不畅时，血中胆碱脂酶减少，影响神经、肌肉的正常生理功能。
(4)肝硬化时乳酸转变为肝糖元过程发生障碍，肌肉活动后乳酸蓄积过多，引起乏力。
(5)肝硬化时维生素E吸收障碍，引起营养性肌萎缩和肌无力。
二、乏力为症状名。指自觉肢体懈怠，软弱无力的表现。乏力多由气虚或湿困所致，与肝脾关系较为密切。肝为罢极之本，脾主四肢肌肉，故乏力多见于脾气虚、肝血虚或湿困脾胃等证。根据中医理论，气虚病机最容易产生乏力症状，但临床上用于补气的药物药性归经却各有不同，黄芪多用于补全身之气或补肺气，党参、太子参多用于补脾胃之气，仙鹤草多用于补肾气，灵芝等多用于补肺肾之气。因此，对于乏力症状的病机辩证有利于指导临床用药：
肺气虚证：乏力伴气短、胸闷、自汗，多言及汗出后乏力尤甚。可能相关病史：易感冒，过敏性鼻炎，秋冬易患慢性咳嗽，易皮肤过敏。中医望诊：面色白，体型偏瘦或中等。
心气虚证：乏力伴心悸、胸闷，夜寐易醒：可能相关病史：心肌炎，心肌缺血，失眠。中医望诊：易紧张。
脾气虚证：乏力伴肌肉酸软无力，纳寐差，多行或多动后乏力尤甚。可能相关病史：易泄泻，肢体肿胀感。中医望诊：面色偏黄，腹围偏大。
肾气虚证：乏力伴腰膝酸软，尿频，乏力症状午后至暮尤甚。可能相关病史：慢性肾炎。中医望诊：中年以上，面色萎黄。
肝郁证：乏力伴情志不舒，闷闷不乐，少言慵懒，纳食无味，工作积极性差。可能相关病史：慢性肝炎。中医望诊：面色黄。
湿困证：乏力伴肢体困重，多汗易汗，汗出则乏力症状改善，喜肥甘、烟酒。可能相关病史：湿疹、痤疮。中医望诊：舌苔厚腻。
以上见证轻者多单一出现，重者不乏两证或三证并存，且气虚尚有偏阴偏阳之别，临床辨证不可不知。肺气虚证偏阳气不足，可用玉屏风散，偏气阴不足，则用沙参麦冬汤；心气虚证偏阳气不足，可用桂枝龙骨牡蛎汤，偏气阴不足，则用天王补心丸、生脉散；脾气虚证偏阳气不足，可用理中汤、四君子汤，偏气阴不足，则用参苓白术散；肾气虚证偏阳气不足，可用三仙汤、右归丸，偏气阴不足，则用六味地黄丸、左归丸；肝郁证可用逍遥散、四逆散；湿困证偏寒湿，可用藿香正气散，偏湿热， 则用三仁汤、连朴饮。
陈某，49岁。2012-11-10初诊。主诉两小腿无力，麻木感。脑中昏昏沉沉，心中空虚感，难以入睡，梦多易醒。常出虚汗（服黄芪颗粒能减轻）。原与我丈人一起在乡村餐厅中打工。因身体十分不适，已停止工作，在家休息了一些日子。旧病史：年前有面神经瘫痪，服药后病减。现仍有点口歪、眼中红。素有高血压，常心脏闷，服降压药控制。其他情况：平素怕热，有时有上半身突然燥热感。吃饭时易上半身热，额头出汗。有口气较重。无头痛，胃口正常，大便正常，不口渴，饮食无冷暖偏好。无口苦、口粘感，不咳痰。
舌暗淡红，稍胖，苔白腻滑润。左寸弱，关尺弦涩，稍有三五不调感。沉取寸关无力尺旺。右脉中取三部弦实涩稍数，沉取三部弱，尺外微有搏动。处：生黄芪30，升麻3，柴胡3，桔梗6，知母6，生白术9，茯苓12，炙甘草6，泽泻9，半夏9，陈皮6，川芎9，川牛膝9，生姜3片，5剂。
此案共6诊。服药总计约30剂。略描述如下：初诊处方效果十分明显，自第二剂起即有明显感觉。5剂服完，人觉轻快，左腿基本正常，右腿稍有些麻，有时转圈多了背上烘热，头里昏，上半身不适，但比前好。心中空虚感明显减轻，虚汗明显好转。但睡眠仍不佳，上半夜基本睡不着，要到1点左右才勉强入睡。多梦易醒。口气仍较重，胃口大便正常。苔薄少淡黄腻，润，右脉如前，觉左尺沉取不耐按，两脉有涩象。二诊方中仍用升陷汤，减去苓术泽夏等燥湿利湿化痰之品，而加入暖水养血之药（熟地24，附子9，肉桂4，当归12，白芍9）。5剂。服后睡眠有所改善，但胃中有点不适，稍胀，腿又开始麻，头昏感如前。三诊觉左尺不弱，关尺沉取久而反有反弹力，舌苔中后部黄腻。据效果反馈，调整如下：生黄芪20，半夏9，白术9，茯苓15，泽泻15，桂枝6，炙甘草6，附子6，生白芍15，当归9，川芎9，川牛膝12，制大黄6（同煎），生姜3片，5剂。四诊反馈上方效果较好，腿麻好很多，头昏基本已无，睡眠改善，心中空虚改善。虚汗不出，无燥热感。舌苔薄少，黄腻感减。左关涩短空虚，尺沉涩稍数。右关尺细涩而弦，沉取三部无力。守上方，加党参、熟地，泽泻、黄芪量稍减。5剂。五诊、六诊基本维持较好状态。个别症状小有反复。五诊处八味地黄汤，加黄芪当归川芎川牛膝生姜（服后反映有点胃胀，或因熟地较多）。六诊简化为黄芪桂枝五物汤加当归川芎川牛膝，送服桂附地黄丸。六诊后未再来诊。据丈人告知，病者自觉已经好得差不多了，已恢复上班。
按：此案似为足痿轻证。写完此案，随手翻阅刘渡舟医案，偶然读到其中“痿证1”一案，病本为肾中精气亏损，阴阳气血营卫不足，其标为外邪乘虚侵袭，气血瘀滞脉络不畅。刘老初诊出二方，一方为黄芪桂枝五物汤加桃仁红花当归地龙，另一方为地黄饮子原方，两方交替服用。从病机描述与处方用药来看，本案似与此医案相近，当然程度上要轻得多。
吴某，男，26岁。2001 年 12 月 2 日就诊。患者禀性内向，因工作不顺，情怀抑郁。婚后发现阳痿，性欲淡漠，更增苦恼，遂精神不振，情绪低落，常感脘闷胁胀，心悸肢倦，腰酸乏力，寐差多梦，胃纳不佳，察舌淡 苔薄，脉弦细。
辨证：患者平素情怀抑郁，致肝失条达，宗筋所聚无能，故婚后阳痿，性欲淡漠；因痿而更增苦恼，则可使气郁更甚；肝郁不舒，气机不畅，故见情绪低落，脘闷胁胀；日久肝郁侮脾，心脾受损，脾虚失运，气血生化乏源，则精神不振，肢倦乏力，纳差；心脾两虚，心神不宁，则心悸，寐差多梦；舌淡苔薄，脉弦细，均为肝郁脾虚之象。
治则：疏肝解郁，补益心脾。处方： 柴胡 90 克 枳壳 120 克 郁金 150 克 制香附 90 克 川芎 120 免 白芍药 200 克 陈皮 100 克炙黄芪 300 克 白术 120 克 朱茯苓 120 克 怀山药 300 克 莲子肉 150 克 五味子 90 克 远志 90 克 炒枣仁 150 克 炙甘草60 克 淮小麦 300 克 大枣 100 克 阳起石 100 克 巴戟天 150 克 枸杞子 150 克上药用清水浸；包，煎煮三汁，滤渣取汁，文火浓缩，加阿胶(适量陈黄酒炖烊)100 克、生晒参(研粉)100 克、饴糖 300 克，趁热收膏。 服法：早晚各 1匙，温开水调服。另，青壮年男性，正处于精力旺盛时期，性需求相对强烈，加之当今社会环境可接触到的性刺激较多，心火易于亢盛，必然导致性行为活动较频繁，或为手淫或婚前梦遗、渭精频作，或为婚后房室失节；或素体阴虚，或滥用壮阳燥热补品，或吸烟饮酒过度；或长期精神刺激不能解脱等原因均可导致阴精耗损太过，不能持满，相火失于潜藏而妄行，煎灼阴精以致肝肾阴精亏耗。一者，由于阴精亏虚，肝肾失养，封藏、疏 宁心崮泄汤治疗阴虚阳亢型早泄的临床观察泄失职，加之阴虚不能制阳，虚火扰动精关，精液不固，而发早泄；再者，虚火上炎，必致焦虑、躁扰不安，水火不能相济，心肾失交，使肾阴益虚、心火更旺，致使心神不宁，经日：“主不明则十二官危”，心之统摄神志功能失调，使肾志不坚，肝魂不安，肾之封藏，肝之疏泄失司，皆可导致早泄的发生。治疗以滋阴降火、潜阳固泄，并在此基础上宁志安神。（可选择处方：生地２０９，酸枣仁１２９，制何首乌１５９，黄柏盐水炒 １０g，知母盐水炒１０g，合欢皮１５g，煅龙骨２０g，煅牡蛎２０g，金樱子１５g，芡实１５g，莲 须６g，五味子１０g。）
中医认为,乏力病变主要在于四肢筋肉 ,而四肢筋肉依赖肝脾气血的充养才能发挥正常功能 。如《素问 ·宣明五气篇》云“肝主筋” , 《景岳全书》说“人的运动由乎筋” ,《素问 ·痿论》曰“脾主身之肌肉” ,《素问 ·六节藏象论》说“脾为仓廪之本 ……其充在肌” 。若肝脾失调,四肢筋肉失于濡养 ,则可出现乏力症状。此外, 肾藏精 ,主骨生髓,肾的精气是脏腑阴阳气血之根本 ,若病久及肾,肾气不足 ,也会出现神疲乏力 、腰膝酸软等症状。故其病变责之于肝脾 ,日久可病及于肾。各种原因所致的肝气失常, 是造成人体乏力的关键所在。因为肝主疏泄,调畅情志与气机,促进脾胃运化。若肝气不畅,肝气郁滞 ,郁而化火 ,耗伤肝脏气血 。另外,肝主生发 ,喜条达而恶抑郁,肝脏通过调畅全身气机 ,使气机的升降出入运动平衡协调,从而维持各脏腑器官功能活动正常 。若肝的疏泄功能失常 ,则会导致各脏腑功能失调,肝气乘脾,脾失健运,气血生化乏源,产生气血亏虚的病理变化。由于肝主筋,筋主运动, 若肝脏气血受损或不足 ,不能濡养筋脉,势必引起疲倦乏力 。王辉武等临床观察发现,乏力症状的出现、减轻与肝病的发生、好转成正相关。慢性病毒性肝炎多由湿热疫毒侵袭,困遏中焦,蕴结肝胆 ,肝失疏泄 ,肝气郁结,气滞血瘀,肝血瘀阻,郁而化火 ,耗伤肝体,日久肝脏气血阴阳亏虚, 四肢筋脉失于濡养,则出现乏力症状。
肝胆湿热。乏力,肢体酸楚困倦,懒于动作 ,脘腹作胀 ,食欲不振 ,口苦,目黄 ,舌苔黄腻,脉濡数 。治法：清热利湿 。方药：茵陈蒿汤加味 。基本方: 茵陈蒿 20g ,山栀6g ,大黄 6g ,金钱草 18g ,生薏苡仁 15g ,陈皮 10g ,车前草15g ,虎杖 12g ,藿香 12g , 土茯苓 12g ,木瓜 10g , 炒苍术12g 。加减 : 若热邪偏盛,口苦、舌红 、苔黄甚者 ,去炒苍术,加板蓝根15g ,黄芩12g ,以加强清热解毒之力 ; 若湿浊内盛 、脘痞腹胀甚 ,舌苔白腻者, 加佩兰 12g ,厚朴 10g , 白豆蔻 12g ,以加强除湿化浊之力 ; 若腹胀、纳呆 、食少者 ,加鸡内金 15g ,焦山楂 20g ,炒麦芽 20g 。
肝气郁结。乏力,肝区或胸胁胀闷或窜痛 ,随情志波动加重或减轻,时叹息,口淡乏味,纳差 ,脘痞腹胀 ,舌淡苔白,脉弦。治法：疏肝解郁 。方药：柴胡疏肝散加减 。基本方: 柴胡 10g ,枳实12g ,川芎10g ,郁金 12g , 白芍 15g ,川楝子 10g ,佛手 10g ,当归 10g ,制香附 8g 。肝郁乘脾或兼见脾虚者加太子参18g ,炒白术 30g ,茯苓 15g( 或用逍遥散加减) ; 兼胃肠气滞可加陈皮 12g , 大腹皮 15g , 砂仁 10g ,炒莱菔子 15g ; 气滞湿阻可加陈皮 12g ,苍术 15g ,厚朴 10g , 藿香 12g ; 兼阴虚可加沙参15g ,麦冬 20g ,黄精 15g ,枸杞 18g( 或选用理气不伤阴 、 气味轻清之品 ,如佛手 、 香橼皮 、 玫瑰花等) 。
肝血瘀阻。乏力,肝区或胁肋刺痛 ,肝脾肿大,面色晦暗,或见赤缕如丝,蜘蛛痣 ,肝掌,女子经行腹痛或经色暗而有块 ,舌质紫暗或有瘀斑 、瘀点,脉沉细涩。治法：活血化瘀 ,散结通络。方药：活血软肝方( 自拟方) 。基本方: 当归 15g ,赤芍 、白芍各 18g ,丹参 25g ,郁金 18g , 川芎 12g , 炮穿山甲10g ,醋鳖甲 30g ,三七 6g( 冲服) ,虎杖 15g ,山慈姑 15g ,焦山楂 30g 。加减 : 兼气虚者, 加生黄芪 25g ,太子参 30g ,党参 12g; 两胁刺痛甚者 , 加川楝子 10g , 延胡索 18g ,红花6g ; 肝脾肿大明显者,加三棱 10g ,莪术 10g ,生牡蛎 30g ; 若腹胀甚者,加木香10g ,大腹皮 15g ,陈皮 13g ; 纳差者 ,加鸡内金 15g ,生炒麦芽各 15g 。
肝气虚。乏力肢软,精神困倦,不耐劳作 ,肝区胀满 、胀痛 ,或肝下移,质软无压痛,舌淡,苔白 ,脉弦或缓而无力。治法：益气补肝 。方药 ：益气补肝汤( 自拟方) 。基本方: 黄芪 30g ,党参 15g ,太子参20g ,炒白术 25g ,当归 12g ,白芍 15g ,丹参18g ,五味子 10g , 佛手 12g ,郁金 12g ,炙甘草 8g ,山茱萸12g 。加减 : 若兼腹胀、纳差、便溏者,加炒山药 30g ,炒白扁豆 30g ,莲子 15g; 若肝区胀痛甚者,加川楝子 10g ,延胡索15g ; 若肝脏下垂者 ,加升麻 6g ,柴胡 6g 。
肝血虚。易于疲乏,不耐劳作,肢体麻木 ,头昏目涩 ,虚烦少寐 ,舌红少苔,脉弦细无力。治法 ：养血补肝 。方药：四物汤加味。基本方: 当归 12g ,白芍 15g ,熟地 15g ,川芎 12g ,黄芪 15g ,枸杞 18g ,黄精 18g ,丹参 15g ,制首乌 20g ,阿胶 12g( 烊化) ,木瓜 12g ,甘草 6g 。加减 : 若头昏目涩甚者,加服杞菊地黄丸 ; 若虚烦失眠者 ,加炒酸枣仁 15g ,柏子仁12g ,牡蛎15g ; 若腹胀 、 纳差者 ,加木香10g ,砂仁 10g ,鸡内金 15g ,生炒麦芽各 15g 。
肝阴不足。乏力,腰酸肢软,劳累尤甚 ,右胁隐痛 ,头晕耳鸣,两目干涩,口燥咽干, 五心烦热 ,少寐多梦,舌红少苔,脉弦细数。治法：滋阴柔肝 。方药：一贯煎加味。基本方: 生地 15g ,沙参 15g ,麦冬20g ,黄精 15g ,枸杞 18g ,当归 10g ,川楝子 10g ,生麦芽12g ,旱莲草 15g ,女贞子 15g ,丹参 15g 。加减: 若兼齿衄、鼻衄者 ,加仙鹤草15g ,白茅根 30g ,三七 8g( 冲服) ; 若胁痛明显者 ,加延胡索 15g ,郁金 12g , 丝瓜络 15g; 若五心烦热甚者,加百合30g ,丹皮12g ,龟板 15g( 先煎) ; 若纳差者 ,加鸡内金 15g ,炒麦芽15g ,焦山楂 15g ,砂仁 10g 。
肝阳虚。 极度乏力,精神萎靡,面色晦暗 ,畏寒肢冷 ,胁肋胀痛 ,食少脘痞,腹胀便溏,下肢水肿 ,甚者水臌 ,女子则月经失调或闭经,男性阳痿、早泄,舌体淡胖 ,有齿痕,舌苔白或滑腻,脉沉细或弱。治法：温阳补肝 。方药：自拟温阳补肝汤。基本方: 熟附子 6g , 肉桂6g ,仙灵脾 15g ,巴戟天12g ,黄芪15g ,丹参 15g ,白术 15g ,山茱萸 12g ,茯苓 15g ,桑寄生 20g ,炙甘草 8g , 枸杞 18g 。腹胀、纳呆甚,加木香10g ,砂仁8g ,厚朴 10g ; 舌苔白厚腻,恶心呕吐, 加藿香 15g , 姜半夏 15 , g 白豆蔻 10g ; 尿少水肿,加车前子 20g ,桂枝6g ,猪苓 12g ,冬瓜皮 30g 。
