浙江中医学院 吴颂康
再生障碍性贫血（以下简称"再障"）是由于红骨髓显著减少、造血功能衰竭所引起的一组综合病证。临床表现主要为进行性贫血所致的面色苍白，神倦乏力，腰腿酸软，动辄汗出，心悸心慌，胃纳不佳以及出血和继发感染的发烧、疮疗等。祖国医学古典医藉中虽无"再障"这个病名，根据上述证候表现，属祖国医学"虚劳"病范畴。病虽以虚为主，但由于它有起病急，发展快，出血部位广泛，容易继发感染等特点，所以病情往往虚实夹杂，表现复杂。笔者通过长期的临床观察和数百则病例的归纳分析，对于本病的认识和治疗积累了一些经验。1982年，曾根据河北廊坊地区座谈会纪要中关于"再障"的疗效判定标准，对82则病历较完整的"再障"病例进行统计，有效率为90.2%。本文就本病的病机变化、治疗方法诸方面的经验作一介绍。
一、 病因病机
根据本病的临床表现：面色苍白，神倦乏力，腰腿酸软，头昏耳鸣，形寒肢冷，纳食不佳等，可认为病变脏腑主要是在脾、肾，病理变化多属脾肾阳虚。脾的主要功能是运化水谷精微输送至全身，并藏纳营血和统摄周身血液，使之循行于经脉之内而不致外溢等。脾阳代表着脾的机能活动，脾阳虚则水谷精微失于运化，无以化生气血和统摄血液正常运行，以致全身失养，发生虚损、衰竭、出血诸证。肾藏精，肾所藏之精是维持人体生命和生长发育的基本物质。肾阴是人体阴液的根本，对各脏腑组织起着濡润、滋养的作用，肾阳是人体阳气的根本，对各脏腑起着温煦生化的作用。肾阳虚则不但肾精无以化血，而且脾阳及其他各脏皆因之而失于温煦，从而形成"虚劳"、"血虚"诸证。据此，我在50年代就开始应用温补脾肾法治疗"再障"，获得了较为理想的效果。以后，这一方法的运用不断得到完善，并广泛用于其他贫血的治疗，如溶血性贫血、缺铁性贫血、特发性贫血等，也获得了满意的效果。
二、 治疗方法
本病的病理基础主要是脾肾阳虚，所以脾肾阳虚是本病最主要和最常见的一个类型。但是，从整个疾病的发展、变化过程看，不同阶段可出现不同的证候群，因而治疗应采取不同的方药治疗。按其不同的病理变化和临床证候，常用如下五法：
（一）温补脾肾
主要用于脾肾阳虚患者。证见面色㿠白，头昏耳鸣，四肢阴冷，腰酸跗软，遗精阳痿，口淡乏味，衄血便血，脉革，舌淡苔白。方用二仙温肾汤（自拟）：仙茅、仙灵脾、巴载肉、知母、五味子、党参或红参、黄芪、鹿角胶、补骨脂、赤小豆、甘草、红枣。
据观察，许多慢性"再障"患者在整个病程过程中几乎都是以上述临床表现为主。即使一些急性再障患者，在病情得到控制后，其临床表现也是以此为主。因此，温补脾胃法可看作是治疗本病的一个大法。二仙温肾汤是一张在长期实践中总结归纳出来的温补脾肾方，从临床应用效果看，颇为满意，所列药物，据药理研究分析，大都有促进骨髓造血功能的作用。
（二）补益心脾
用于心脾两虚患者。证见面色胱白，纳食减退，心悸失眠，头昏目花，四肢乏力，衄血便血，妇女可见月经过多，脉虚大，舌淡苔白。方用归脾汤加减：人参、黄芪、白术、枣仁、远志、木香、当归、茯苓、阿胶、龙眼肉、紫河车粉。
本法也是临床上较常用的方法之一。归脾汤临床上亦常与二仙温肾汤等其他方剂交替使用。据观察，这在调和病人胃气，提高其他方剂功效方面有一定作用。
（三）养阴清热
用于肝胃郁热患者。证见面色潮红，时而㿠白，烦热懊憹，口渴口苦，口腔糜烂，衄血，头昏心悸，大便干结，尿赤，脉虚数，舌尖红。方用玉女煎加减：生地、石膏、知母、麦冬、牛膝、赤芍、黑山栀、丹皮、旱莲草、白茅根、石斛、参三七粉。
此法用于阴液亏损，虚火内生证。其证多发生于长期应用激素之后。此类病人，清热不宜过用苦寒，否则往往会出现损伤胃气等弊端。
（四）补脾益肺
用于肺脾虚弱，卫阳不固患者。证见头昏目眩、纳食减退，神倦短气，自汗，易于感冒或虚热日久不退，脉虚缓，舌淡红、苔白。方用葆真汤加减：人参、白术、黄芪、生地、天冬、麦冬、五味子、茯苓、当归、白芍、甘草。
（五）益气固元
用于"再障"重症。证见面色苍白，四肢躯体多处见有淤斑、紫癜，出血不止，头晕面痛，烦躁不安，不思纳食，脉革而数，舌光燥。方用生脉散加味：人参、麦冬、五味子、赤小豆、参三七粉、甘草、红枣。
这类患者由于气血骤然枯竭，以致临床往往出现气不摄血的大范围衄血和正虚不能御外邪侵袭等。因此，治疗必须及时，药量必须用足，方药亦当随证而有变化。我常同时参以凉血止血和清热解毒法，所用之参，一般也以红参为宜。
病例分析
例1：郑 xx ，女，17岁，江苏昆山人。1984年3月初诊。因面色㿠白，鼻衄不止，齿衄，皮肤多处见紫癜，月经量多。经骨髓穿刺诊断为"再障"。经激素治疗3个月左右，疗效不著。诊时面色㿠白，神倦乏力，肢冷，肢体见有紫糠，紫斑，纳食不知馨味，腰膝酸软，动辄心悸，头昏，有时耳鸣，月经色淡量偏多，脉呈革势，舌质淡。血象：血红蛋白3克，白细胞1400，分类中性44，淋巴56，血小板1.3万，患者无传染病史和其他有害物质接触史，诊为脾肾阳虚，治拟二仙温肾汤加减。
处方：仙灵脾、巴戟肉、阿胶珠各12克，仙茅、炙甘草、当归各9克，五味子6克，黄芪18克，赤小豆30克、红参2.4克，红枣5只。服5剂后，神倦乏力等自觉症状有所好转，续服14剂，周围血象有所上升。以后通信改方，仍以二仙温肾汤为主，参以补中益气汤交替治疗。1984年11月的血象为：血红蛋白9克，白细胞2700，血小板6.8万。患者开始参加轻体力活动。1985年5月随访，血红蛋白12克，白细胞为3400，血小板8.6万。
按：本例患者自中药治疗后就停服西药。其临床表现是以脾肾阳虚为主，因此用二仙温肾汤进行治疗。温补脾肾的主方，过去曾用参、芪加右归丸。由于该方桂、附过于辛热，治疗"再障"患者常见迫血灼阴之弊，故自拟了二仙温肾汤。方中参、甘草、仙灵脾、巴戟等药物，据药理研究有促进造血细胞功能旺盛、红细胞生成以及类似皮质激素的功能。此外，治疗中交替方一般服7剂左右，常用交替方为归脾汤和补中益气汤。服30剂二仙温肾汤后用补中益气汤交替一下，这一方法用于长期服药病人，据观察有调和胃气，提高疗效的作用。
例2：吕 xx ，女，13岁，杭州人。1973年1月初诊。1972年10月因面色苍白，神倦乏力，鼻衄难止，由当地医院转入本市某医院，经骨髓检查，诊断为"再障"。服用强的松等药物2个月左右，效果不明显，来我院就诊。初诊时，患者面色㿠白，神疲乏力，纳食不佳，夜来少寐，易惊醒，怕冷，头昏耳鸣，时有鼻衄，皮肤多处见有紫癜，脉革而数，舌质淡红。血象检查：血红蛋白4克，红细胞120万，白细胞2000,血小板2.2万，证属心脾两虚，拟归脾汤加减：炒党参、炒枣仁、辰茯苓、炙黄芪各12克，当归、白术、仙灵脾各9克，远志、煨木香各5克，赤豆30克，紫河车粉3克（吞）
服7剂后，衄血减轻，寐况好转，而面色㿠白、头晕乏力等证如故，脉仍有革势，舌淡苔薄，仍守原法：红参片2.4克（另煎冲），白术10克，炙黄芪15克，枣仁、丹参、仙灵脾各12克，制远志5克，辰茯苓、仙茅、甘草各9克，煨木香3克，赤小豆30克。15剂。
三诊时，患者面色较前红润，精神亦有好转，头昏目眩、心悸不若前甚，纳食亦知馨味，脉革，舌淡，苔薄白。原方去丹参，加阿胶珠，服15剂。以后改用通信改方治疗，以原方去远志、枣仁加枸杞子、五味子。
1974年5月12日患者再次来杭就诊。面色已现红润，头昏目眩已消失，皮肤紫癜消失，无鼻哩，月经亦初次来潮，色、量均正常，脉虚缓，舌微红，已能操作一些家务。处方：仙灵脾12克，炙黄芪15克，巴戟肉、仙茅、阿胶各9克，五味子6克，炙陈皮5克，赤豆30克，防风、生晒参各3克（另煎冲）。本方加减，约服半年左右，症情明显好转，1974年10月底来杭复查：血红蛋白9克，红细胞320万，白细胞3800，血小板7万。开始参加正常生产劳动，并于1984年结婚，生一男孩。
按：该患者也是一例自服中药后停服西药的病人，其临床表现虽以心脾两虚为主，但病情已累及于肾，故有怕冷、耳鸣等。因此，处方时除补益心脾外，尚加入仙灵脾、仙茅补肾阳药。此类药物一则能补益肾阳，二则亦能蒸发脾阳以利生化，纵观此例患者的治疗，始终有补肾阳的药物。最后处方是以二仙温肾汤，直至治愈。其旨就在于本病的病理基础是脾肾阳虚，生化无力之故，唯有温补脾肾，使先天、后天功能得以正常发挥，不能达到恢复整个机体的正常生理活动。
例3：申 xx ，男，25岁，公安战士。1962年4月会诊：患者住院已10个月左右，面色㿠白，时而潮红，后舌淡，头昏目眩，动辄心悸，口渴喜饮，心烦懊憹，口腔经常糜烂，时常鼻衄，肢体见有瘀斑，每日午后低热，纳食不佳，大便干结，脉虚数，舌尖红，苔黄燥。血红蛋白4克，白细胞1500，血小板2.8万。气阴亏虚又夹肝胃郁热，治拟玉女煎加减：鲜细生地各15克，石膏20克，赤豆30克，丹皮、玄参、北路太子参各12克，知母、川石斛、赤芍、黑山栀各9克，五味子6克，7剂。
服药后，患者口干唇燥、心烦较前好转，午后低热仍有，脉虚数，舌尖红、苔薄黄，仍用原法。原方去北路太子参，加西洋参3克，7剂。三诊：心烦懊憹，午后低热已消失，头昏乏力如故。再方：西洋参3克，麦冬、知母、炙甘草各9克，制首乌、细生地各12克，赤豆30克，五味子、乌梅各6克，红枣3枚。7剂。再诊：血红蛋白6克，白细胞3000，血小板5.6万，以后仍用原法加减治疗约4个月左右，证候明显好转出院。
按：这是一例以阴液亏损，虚火内生为主要临床表现的患者。故治疗一直用滋阴清热法。临床遇有这种阴液亏损较为严重的患者，一般恢复比较慢，比较困难。对此，主张守方治疗，否则操之过急或随意更方往往影响疗效。
例4：顾 xx ，女，22岁，未婚。安徽蚌埠人。患者于1972年1月，田间劳动时突然面色苍白而昏倒，送蚌埠市某医院检查治疗。经骨髓穿刺，诊断为再生障碍性贫血。经输血及西药治疗无效。1个月后突然高热，经用抗生素等热势不退，血象持续下降，而请求会诊。证见神识昏迷，面色㿠白，口腔及舌上见有很多血泡，不思纳食，体温40℃以上，脉虚大而数。血象：血红蛋白2克，红细胞86万，白细胞4300，血小板4.5万。证为真元衰竭。患者既有失血又有邪热，治当标本兼顾，以生脉散扶其正，清营汤清邪热。处方：鲜生地30克，广犀角、带心麦冬、带心连翘、玄参芯各9克，莲芯、五味子、别直参各5克（另煎冲）。神犀丹1粒（化吞）。2剂后热度下降，神识渐清，原方去神犀丹，续服4剂后，热退净，以后续用生脉散加味治疗。连续服用生脉散20余剂后，改用二仙温肾汤加减治疗。处方：仙茅、仙灵脾、巴戟肉、炙甘草、知母各9克，丹参20克，五味子、陈皮各5克，赤小豆30克，红参5克（另煎冲）。服药后血象逐渐上升，输血间隔延长，患者于同年5月来杭治疗，经中西药共同治疗约9个月，血红蛋白上升为12克，红细胞350万。经骨穿：骨髓增生活跃，出院后，中药仍以二仙温肾汤加减治疗，约半年余，周围血象恢复正常，症状消失，并于1975年参加工作，随访至今一直正常。
按：本患者初诊时既有气血虚脱，又有邪热攻心，因此，治疗以清营汤清热凉血，生脉散扶正固脱。治疗1个月左右，病人转危为安后，针对本病的病理特点，长期以二仙温肾汤为主进行治疗，直至治愈。
（史亦谦 整理）
