跟着张志聪学《伤寒论》(九)

原文:喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳。(18)

(小编:此处后人断句方式不同,如:“喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳”,“喘家作(中风),桂枝汤加厚朴杏子佳”,但是表达的意思没有根本性变化。)

喘家是素患喘病的人,如果患太阳中风,需要服用桂枝汤的时候,在桂枝汤中加上厚朴、杏子为好。这是桂枝汤的一个兼夹证,也就是新病太阳中风,兼夹素患咳喘宿疾的治疗方法。从加厚朴、杏子的语气来看,加厚朴、杏子并不能从根本上治愈平素咳喘宿疾,但加上它可利肺、下气、定喘。新疾旧患两兼顾,效果会更好些。示意后人不可以麻黄汤一概治喘,不分表里虚实。方见 43 条下。

原文:凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。(19)

本条言服桂枝汤呕吐,说明肺胃阳盛阴壅。桂枝汤辛甘助阳,再服桂枝汤,恐其后来热壅肺胃,出现吐脓血。刘渡舟认为,凡服桂枝汤呕吐者,可能患有内痈,或为肺痈,或为胃痈。亦可参考。

原文:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急, 难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20)

桂枝(去皮)三两 芍药三两 甘草(炙)三两 生姜(切) 三两 大枣(擘)十二枚 附子(炮,去皮,破八片)一枚

以上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝 汤,今加附子。将息如前法。

其实本条也是一个误治后变证的证治。太阳病发汗是正治法,但出现了遂漏不止,说明发汗太过,或者不得法。太阳病有中风,有伤寒,文中只说太阳病,未提及中风还是伤寒,如果是中风误用麻黄汤,会造成漏汗不止;或即使是伤寒用麻黄汤,发汗太过,伤及阳气,也会造成此症。“遂漏不止”,后人称漏汗,《南阳活人书》称漏风证。“遂”是于是的意思,表因果关系;“漏”是不可控制的汗出。“恶风”是因为表阳虚;“小便难”是由于汗多亡失津液;“四 肢微急”,四肢为诸阳之本,过汗亡阳伤津液。《针经》曰:“液脱者,骨属屈伸不利。”即亡阳又伤津液,四肢阳微得不到津液的濡养,故屈伸不利。条文中用“微急”,说明津液不足,四肢筋脉失养才“微急”,区别于杂病中风实证的四肢微急。用桂枝加附子汤扶阳固密,调和营卫,达到止汗的目的,汗止了,津液不外泄,加之桂枝汤能和营卫生津液,以上诸症自然告愈。

原文:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。(21)

这条是误治后的变证,或者兼证。太阳病本该发汗或解肌,而误用下法,伤及胸阳,出现脉促胸满;或者素来胸阳不振,误用下法出现脉促胸满。脉促不是后人 讲的促脉,而是急促的意思,是一种数而无力、脉体小而急促的脉 象,标志着胸阳不振,满读 mèn,不读 mǎn。胸满是指患者自觉 胸闷症状,是胸阳不振的表现,所以用桂枝去芍药汤振奋胸阳。因 为芍药酸敛有碍胸阳的振奋,故去之。

桂枝去芍药汤

桂枝(去皮)三两 甘草(炙)二两 生姜(切)三两 大枣 (擘)十二枚

上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝 汤,今去芍药。将息如前法。

原文:若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)

如果在前条基础上,再出现微恶寒者,说明胸阳已虚,加附子以加强助阳的力量。微恶寒,有的注家认为是脉微恶寒,说是脱漏“脉”字。根据前后文义,前面脉促、后面马上脉微是不符合事实的,句首冠了个“若”字就加重了“微”字的语气。就是说,假如一旦稍微有点恶寒,就得在桂枝去芍药汤中加附子来治疗。稍微有点儿恶寒就说明胸阳不足,就必须加附子,所以这个“微”不是脉微,还应当是微恶寒。

桂枝去芍药附子汤

桂枝三两 甘草(炙)二两 生姜(切)三两 大枣(擘)十二枚附子(炮,去皮,破八片)一枚

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝 汤,今去芍药加附子。将息如前法。

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