崔莉敏，女，来自河北省保定市。
2007年毕业于华北理工大学，临床医学专业西转中人员
擅长运用中医民间派、实战派、学院派、经方派等各派系的思路治疗中医疑难杂症。
希望中医“三步”开方法，帮大家快速学会中医，学好中医!
患者牟某，女，61岁。
初诊日期：2024年10月9日
主诉：胃痛，胃胀气，胃脘部至咽喉部有烧灼感，伴有烧心，返酸。
现病史：患者三个月前，无明显诱因出现胃部疼痛，胀气，伴有烧心返酸症状，空腹或者夜间疼痛加重，自行服用奥美拉唑肠溶胶囊后，症状缓解不明显。于是前去医院做胃镜检查，结果提示：慢性萎缩性胃炎(C1)伴糜烂，治疗一个月后，还是有胃痛、胃胀症状，为求诊治，经朋友介绍，前来我处就诊。
刻下症
平时脾气急躁，萎黄面容。怕风怕冷不明显，有汗，纳差，有时乏力，头蒙不清楚，大小便正常。口干，晚上加重，有口渴，无口苦。胃脘部疼痛，总感觉腹部有气，胃脘部至咽喉有烧灼感，敢吃凉，不敢吃硬的和干的食物，经过前一段时间治疗后，烧心返酸有缓解，还是有。善叹息，胃痛与情绪也有关系，生气动怒时胃痛加重。胃痛的时候，有时解完大便，能缓解一些。舌质淡苔薄白干燥，有粘液线，舌面凹凸不平，左关脉滑实。
她的舌质是凹凸不平的，这说明她的气机是不通畅的，有气滞的存在，然后还有粘液线，舌质淡舌体胖大，中间干燥的舌苔很明显，舌苔上有颗粒状，在手机上看是很明显的，主干燥，这是重点。胃镜结果提示是萎缩性胃炎，而且还伴有胃糜烂。
辨证分析：
1、舌苔干燥，晚上口干，不敢吃干硬食物，胃镜结果萎缩性胃炎，提示胃津液匮乏，胃阴不足证。
2、患者性格急躁，舌有粘液线，善叹息，生气后胃痛加重，便后疼痛有缓解，左关脉一关独大，说明肝气太过，横逆犯胃亦克脾。
3、肝郁则气机不畅，总觉腹中有气，气滞则血瘀，不通则痛，胃脘部疼痛，胀气，要疏肝理气，和胃止痛。
体质用药——胃阴不足（益胃汤），六经辨证——四逆散证（四逆散），随证——肝郁气滞证（金铃子散）
益胃汤——北沙参、生地黄、麦冬、玉竹（石斛）；出自于《温病条辨》中焦篇，阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。《黄帝内经》说：“胃者，五脏六腑之海也，主润宗筋”宗筋主束骨而利关节。我们人之藏气，还有十二经络都是禀气于胃的。如果胃中津液匮乏，脏腑失去濡养，从而导致萎证。在临床上有的重症肌无力这种萎证的范畴，中医认为，萎证独取阳明。这个患者体质是干燥的，粘膜是萎缩的，于是就用了益胃生津的方剂。
四逆散——柴胡、枳壳、白芍、甘草；四逆散出自于《伤寒论》：少阴病，气逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散的主证就是手足冰凉，但是，这个凉是不过肘膝关节的，容易上火，胸胁也痛，但是他腹中也痛，这种痛是胀痛，是体内有气来回窜的痛，这就是可以用四逆散。如果这个人手脚凉过了肘膝关节应该用当归四逆汤
金铃子散——醋延胡索、川楝子。金铃子散出自于《太平圣惠方》，《太平圣惠方》和《太平惠民和济局方》那是宋代的官方医书，相当于清代的官方医书《医宗金鉴》。金铃子散有一首方歌：金铃子散止痛方，延胡酒调效更强，疏肝泄热行气血，心腹胸胁痛经良。延胡索行血中之气滞，气中之血滞，专治一身上下之诸痛，延胡索是一个辛温的药，咱楝子是一个苦寒的药，古人在开药的时候，开一辛温的和一个苦寒的搭配在一起，这延胡索和川楝子就是一个药对，既可以疏肝，又可以行气活血止痛。类似的方剂如枳术散，枳壳和白术也是这样一个思想，枳壳主降，白术主升的一个原理，而金铃子散是用一个辛温，一个苦寒。其实我们在临床上这样的方剂有很多。
主方：
益胃生津：北沙参15克、生地黄30、麦冬10、石斛10
疏肝理脾：柴胡15、枳壳10、白芍20、甘草10
行气活血止痛：醋延胡索8、川楝子8
随证：
烧心返酸、烧灼感：蒲公英10、海螵蛸15
纳差、饭后腹胀，脾失运健：焦三仙各15克
头蒙乏力，清阳不升，升提脾气：防风6克
舒肝一定要健脾、敛肝、柔肝、养肝血：山药30、当归10
反佐寒凉之品：高良姜6
处方:
北沙参15克、生地黄30、麦冬10、石斛10、柴胡15、枳壳10、白芍20、甘草10、醋延胡索8、川楝子8、蒲公英10、海螵蛸15、焦三仙各15克、防风6克、山药30、当归10、高良姜6
七天后复诊舌苔：
(胃阴虚)胃阴不足证：
1、病因：多由胃病久延不愈，或者热病后期阴液未复，或吐泻太过，或平素喜食辛辣，或平时情志不遂，气郁化火导致胃阴耗伤。
2、临床表现：胃脘灼痛隐隐，饥不欲食，口燥咽干，大便干结，或脘痞不舒或干呕逆，舌红少津，脉细数。
3、诊断：胃脘嘈杂，灼痛、饥不欲食与虚热证共见。
4、鉴别诊断：胃热证，实热，胃痛灼热，消谷善饥，口臭口渴，牙龈肿痛。脾阴虚证，偏于气阴两虚，热像轻。
5、治疗：以滋阴养胃为主，理气止病为辅。
总结：
1、舌红无苔，舌红苔薄，剥脱舌，地图舌，干燥舌苔，伴随有萎缩性胃炎的患者，在中医上按照胃阴不足辨证论治，以益胃汤，沙参麦门冬汤为底方加减治疗，中成药选择参梅养胃颗粒，可以配合西医三联或者四联疗法。
2、慢性萎缩性胃炎伴随症状：
湿热返酸——败酱草
常用消炎烧心返酸药对——蒲公英、海螵蛸
肝实火犯胃返酸——黄连、吴茱萸
胃实热返酸——石膏、黄连、蒲公英、栀子
消化道溃疡糜烂——海螵蛸、瓦楞子、白芨、三七、浙贝母
息肉或肠化或者不典型增生——莪术 乌梅 半枝莲、半边连、白花蛇舌草、滕梨根、皂角刺
胃气上逆嗳气——旋覆花、代赭石、降香、半夏、厚朴、陈皮、茯苓、丁香、杏仁、苏子
恶心呕吐——生姜、竹茹
3、理气止痛药选择：不宜破气攻伐之品，宜用川楝子、香橼、佛手、绿鄂梅、枳壳
4、肝实要疏，肝虚要柔。舒肝一定要健脾，脾宜健宜运，宜升提。
