椎管内麻醉失误与教训
概述
椎管内神经阻滞麻醉，自19世纪90年代开始用于临床,经过100多年来的不断完善和发展,以其独特的优势，逐渐成为现代麻醉的重要组成部分,成为各级医院，特别是基层医院的主要麻醉方法之一。
椎管内神经阻滞包括，蛛网膜下腔神经阻滞(腰麻)和硬膜外腔神经阻滞麻醉。前者是将局麻药注入蛛网膜下腔,通过平面的调节,作用于脊神经根而引起的阻滞麻醉。
后者是局麻药在硬膜外腔作用于脊神经,致使感觉和交感神经完全阻滞,运动神经部分阻断的阻滞麻醉。
在临床工作中,由于多方面的因素而导致病人出现麻醉危象、严重不良后果、甚至死亡者时有发生。尤其是全脊麻,对病人机体的生理干扰急剧、强烈,严重时直接威胁病人的生命。
全脊麻
椎管内神经阻滞时,将常规剂量的局麻药，误注入蛛网膜下腔,产生异常广泛的神经阻滞称为全脊麻,多见于硬膜外阻滞时，穿刺针或导管误入蛛网膜下腔而未被及时发现其临床表现。
1.脊神经分布区域痛觉完全消失；
2.开始感到胸闷、紧迫感、惶恐不安,继之出现说话无力,逐渐不能发音；
3.呼吸肌麻痹症状;先出现呼吸困难、后微弱直至呼吸停止。
4.循环虚脱症状;出现循环抑制,血压下降,脉细弱无力,心率初增快后急剧减慢,心律紊乱,全身发绀,随之心搏骤停。
5.大脑皮质麻痹症状;神志消失,瞳孔散大。
以上症状也可不全部出现,如仅出现呼吸停止、神志消失、血压下降等。
【案例回顾】
例1:病人,女,62岁,体重55kg,因股骨颈骨折，拟在硬膜外麻醉下行股骨颈内固定术。
术前病人一般情况尚可,ASAI级,CT检查L5~S1椎间盘突出症,心电图提示;心肌劳损,余无异常。
入手术室测血压120/75mmHg、心率79次/分,选T12~L1椎间隙，常规行硬膜外穿刺术,因黄韧带钙化,穿刺困难,经反复穿刺后方出现落空感指征,接5m注射器，回抽无血及脑脊液,故头向硬膜外腔置管3.5cm。改仰卧位连接心电监测仪后，先注入2%利多卡因5ml试验量,五分钟后平面达T10~L5,经测血压、心率及呼吸与入室基础值无明显变化,重复注入上述药液5ml，三分钟后，询问病人时，发现病人呈惊恐状,说话语无伦次,随之出现呼吸困难,继之呼吸消失,测血压60/35mmHg,心率急剧下降至10次/分。
即刻阿托品1mg静脉注射,并紧急气管内插管,控制呼吸。约半分钟心电图显示心脏停搏,急行胸外脏按压,约一分钟心脏复跳,出现心律不齐,心率150次/分,给予西地兰0.4mg静脉推注,静滴多巴胺维持血压,开放两条静脉通道输液,通过扩容,纠正酸中毒、并激素及脱水剂的应用,1小时后,病人血压基本维持在90/56mmHg,心律稳定且心率72次/分,自主呼吸恢复,意识逐渐清醒,呼之能按指令行事,拔除气管导管后转入监护病房继续观察治疗。第二日,病人完全恢复正常.
例2:病人,男,28岁,体重60kg,患急性阑尾炎,拟在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术前除化验检查提示白细胞升高外,其他检查无异常,ASAI级。
入手术室后血压112/82mmHg、心率119次/分。选择T12~L1椎间隙,常规硬膜外穿刺,各指征符合,头向置管3.5cm,注入2%利多卡因5ml,连接好血压计与听诊器尚未测量,外科医师急于手术,未等试验量确定有无全脊麻征象,即在三分钟时,又注入上述药液5ml,5分钟后开始手术,切开皮肤及皮下组织时发现术野血液发暗,立即停止手术,确认呼吸心跳均已停止,立即行胸外心脏按压并静注肾上腺素2mg,同时紧急行气管内插管控制呼吸,八分钟后心脏复跳,血压150/97.5mmHg、心率160次/分,50分钟后出现微弱自主呼吸,两小时后自主呼吸恢复正常,拔除气管导管后转入外科病房治疗,但意识一直未能恢复,两天后死亡。
例3:病人,女,60岁,体重65kg,诊断胆石症,拟在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。
术前病人有二十年的慢性支气管炎病史,桶状胸,憋喘貌,双肺可闻及弥漫性干性罗音及哮鸣音。心电图提示;肺性P波,右心室电高压。ASAⅢ级。
入手术室后测血压135/90mmHg、心率65次/分、呼吸19次/分。选T8~T9椎间隙穿刺进针,由于初学者操作欠熟练,反复穿刺后方成功,置管顺利,仰卧位后注入1.5%利多卡因5ml试验量,5分钟后血压较入室基础值略有下降,但尚无腰麻征象.又注入上述药液5ml,10分钟后病人血压骤降为60/30mmHg,且出现惊恐状,呼吸困难,随之呼吸消失,呼之不应,心律紊乱。
立即面罩加压控制呼吸,让助手快速取喉镜与气管导管,紧急行气管内插管。但血压继续下降,直至不能测及。心跳出现间断停搏,给予胸外心脏按压并同时静脉注射肾上腺素2mg,5%碳酸氢钠200ml静脉滴入,病人心跳约三分钟恢复,心率145次/分,血压60/30mmHg,缓慢静注西地兰0.4mg,多巴胺40mg入液静脉滴入,病人血压逐渐上升,自主呼吸逐渐恢复,两时后病人逐渐清醒,且血流动力学稳定,血压116/83mmHg、心率86次/分,故拔管转入监护室继续治疗。两天后病人意识完全清醒,两周后在全身麻醉下顺利进行了胆囊切除术。
【分析与讨论】
全脊麻多系硬膜外阻滞时，穿刺针或导管误入硬膜下腔所致。
大致有四种可能:
①局麻药误入蛛网膜下腔产生全脊麻;你可知道硬膜外麻醉并发症？（一）穿破硬脊膜
②局麻药误入硬膜下间隙（第三间隙）引起的广泛阻滞;
③局麻药在硬膜外间隙岀现异常广泛的阻滞;
你可知道硬膜外麻醉并发症？（五）异常广泛阻滞
④局麻药也可能在硬膜外间隙，经神经根袖口间隙进入蛛网膜下腔，致广泛阻滞。
硬膜外阻滞时,穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔，而未能及时发现,超过脊麻数倍的局麻药，进入蛛网膜下腔,产生异常广泛的阻滞。临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉,意识丧失及呼吸停止,低血压,甚至血压为零。
例1病人，出现的一些征象属延迟性全脊麻。病人年龄较大,黄韧带钙化严重,加之椎间盘突出,脊柱畸形,因此穿刺颇为困难,反复穿刺过程中极易损伤硬脊膜,造成硬脊膜破损,虽然导管置于硬膜外腔,但药液仍能通过硬脊膜破损处漏入蛛网膜下腔,造成全脊麻。你可知道硬膜外麻醉并发症？（四）全脊髓麻醉所幸麻醉医师善于观察病人生命体征,发现及时,并迅速采取有效的抢救措施,致使病人转危为安,否则将会产生严重不良后果。
值得注意的是,老年病人硬膜外阻滞麻醉不同于中青年,脊柱呈退行性变、椎间隙相应变窄、椎管腔隙相应增大、组织间隙相应增加、局麻药扩散迅速是其主要特点,麻醉医师必须注意这方面问题。
同时硬膜外阻滞试验量过大也是其原因之一,为安全行事,老年病人实验量一般采用3ml为宜。
例2病人，发生全脊麻,最终死亡,显然是麻醉医师疏忽大意,未能严格执行硬膜外麻醉操作规程造成的惨痛教训。
①穿剌置管后未认真回抽、核实,无从确定导管在硬膜外腔还是误入蛛网膜下腔;
②仅因外科医师急于手术,便放弃麻醉原则,相信和依从于手术医师,缺少严谨的科学态度和实事求是的工作作风,对试验量未能进行观察及测试,确定是否存在全脊麻征象。试验量注入后未满5分钟,在未测定平面的前提下又重复注药,严重违反了操作规程;
③追加局麻药后,手术开始,麻醉医师往往忙于文字处理,或做其他事情,未仔细观察病人,直至手术者发现病人血液变暗,通知麻醉者时,病人呼吸心跳已停止。然后再进行盲目、仓促、慌乱、无效的抢救,病人脑缺氧时间已超过15分钟,以致造成不可逆性脑损害,失去了最佳抢救时机,终至死亡。
例3病人，也属延迟性全脊麻。患者为老年慢性支气管炎,肺源性心脏病,桶状胸,对此病人进行麻醉及操作尚存在一定困难。加之初学麻醉者技术生疏,在反复进行穿刺中容易造成硬膜损伤,一旦注入局麻药时,药液可沿损伤口处渗漏入蛛网膜下腔,导致全脊麻的发生。值得庆幸的是,抢救时机把握较好,釆取了强有力的抢救措施,避免了严重不良后果的发生。
【防范与教训】
要减少或杜绝全脊麻的发生,麻醉医师必须做到：按操作规程行事,认真负责,工作严谨,知识扎实,技术过硬。
1.施行硬膜外阻滞前,应备妥麻醉机、氧气、心电监护仪、气管导管、喉镜等急救用具和常规药品。全脊麻一旦发生,其生理机能改变迅速,这时急救物品必须随手可取,则能为抢救病人赢得时间,同时可避免手忙脚乱、人慌失智,失去抢救时机。
2.选择合格的医疗器具,穿刺前应预先检查穿刺针斜面尖端，是否标准并合乎规格,软导管尖端是否过硬或过尖。
3.严格规范操作规程。尤其初学者,操作前应认真学习操作规程,掌握操作要领。疑有穿刺困难者应让有丰富临床经验、技术娴熟的上级医师协助或指导操作。穿刺成功后及时回抽,确认穿刺针在硬膜外腔后方可置管,置管后再次回抽，以防导管误入蛛网膜下腔。遇到穿刺困难须反复穿刺者,更应小心谨慎,避免动作粗暴,确有一定困难者不能过于自信,必须请上级或高年资医师帮助解决。
4.硬膜外置管完成并试验量注入后,应仔细、严密观察病人。对于老年病人试验量应为3ml为宜,注入试验量后必须观察5-10分钟。改变体位后应观察片刻,以防导管移位而刺入蛛网膜下腔。注药前还须再次确认无腰麻征象后，方可继续注药,对可疑者每次注药前仔细回抽一次。进行脉搏、呼吸、血压、心电及血氧饱和度监测,严密观察生命体征变化。
围术期液体入路要通畅。应当提醒的是,在基层医院监护仪等设备尚不能满足或根本不具备的条件下,有些麻醉病人仍得靠传统的听诊器和血压计监测,这就要求麻醉医师更应提高警惕,必须面对病人,面对手术野,全面观察,绝对不能远离病人,必须严密观察病人面色、呼吸、心率、脉搏,按时与病人通话,了解病人情况,常规面罩吸氧。发现问题及时作出有效处理,力求把隐患消灭在萌芽初期。尤为重要的是麻醉医师要忠于职守,尽职尽责,切勿脱岗、串岗。
5.警惕延迟性全脊麻。延迟性全脊麻发生时间较晚,生命体征变化欠典型,必须保持警惕,严密观察。
一旦发生全脊麻,呼吸功能立即消失,这是病人致死的主要原因。因此,其原则是立即保障呼吸、循环功能正常。
（一）掌握抢救时机,应首先面罩加压供氧,辅助呼吸或控制呼吸,让助手或其他人员准备所需用具与药品,迅速插管建立人工气道。
（二）维持循环机能。在处理呼吸的同时,若尚未建立静脉通路,其他人员应立即进行静脉穿刺,开放静脉后,以便快速补液与注入药物。否则严重的低血压,静脉已经塌陷,穿刺受到影响,仓促与慌乱往往难以奏效,而浪费宝贵的时间。
①若心搏停止时,立即行心脏按压或电击复跳,合并室颤者及时除颤,成人300~400W.S,儿童50~250W.S;
②扩张血容量,快速输注等渗液,必要时应用缩血管药物(如麻黄碱、新福林、去甲肾上腺素等);
③纠正酸中毒,采用碳酸氢钠或THAM,以纠正代谢性酸中毒;
④血管活性药物应用,多巴胺静滴以维持血压的稳定,保持舒张压不低于8kPa(60mmHg),以利冠状动脉及脑、肾等重要脏器灌流量;
⑤激素的应用,大量激素降低细胞水肿,保护细胞结构稳定性,维持重要脏器机能;
⑥强心利尿剂应用。洋地黄类药物增强心肌收缩力,减慢心率。利尿剂降低心脏负荷、减轻组织细胞水肿、保证重要器官的血供;
⑦脱水剂应用。由于患者出现脑缺氧,脑毛细血管通透性增加,血浆外渗脑细胞水肿,脑缺氧进一步加重,脱水剂应用降低脑水肿,维护和促进脑功能恢复,甘露醇用量0.5~1.0g/kg,起巨大作用。
（三）密切监测呼吸循环的变化。
（四）蛛网膜下腔冲洗,只有局麻药注入20分钟内，蛛网膜下腔灌洗才有意义。用生理盐水通过硬膜外导管进行灌洗。但发生全脊麻时,对呼吸、循环的紧急处理是第一位的,待到呼吸循环稳定时,时间早已超过20分钟,故蛛网膜下腔灌洗临床意义不大。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。
听过邓小明老师，关于硬膜外试验剂量的讲课后，个人理解，仅供参考：
（一）硬膜外试验剂量，是经硬膜外导管给药。
1.每次给予相当于利多卡因100mg/5min，再观察5min后再给予下一次，这样不影响阻滞平面的高度。
2.首次剂量后，10~15min注入首次剂量1/5~1/4量，可增加区域阻滞的麻醉效果。
3.可以加肾上腺素1:20~40万（不推荐），可以加芬太尼2微克/毫升（推荐）
（二）确认硬膜外导管不在蛛网膜下腔的试验剂量：
利多卡因是40~60mg,布比或者罗哌卡因是8~10mg,观察3~5分钟......
（三）确认不在血管内：
1.肾上腺素15微克（1:20万）大约1滴加入3毫升局麻药中给试验剂量。
如果，心率增加≥30次/分钟，持续时间≥30秒，提示局麻药入血。
2.利多卡因100mg，非中毒症状与体征，即存在头晕，头痛，耳鸣，口周麻木等，而无抽搐症状。
3.应用盲端多侧孔的硬膜外导管时，回吸的方法并不可靠。（多数回吸不见血，因为是血管壁盖住了侧孔）
4.每次注入麻药前，中，后都要回吸。
医学科普，与您同行。
