《伤寒论》第209条辨：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”

【原文解释】阳明病，发潮热，大便微有硬结的，为燥屎内阻、里实已成，可以用大承气汤攻下里实；若大便不硬结的，是内无燥屎，则大承气汤不能用。若六七天不解大便，恐有燥屎内阻，预测的方法，可给予少量小承气汤。服药后若屎气转动而放屁的，即为有燥屎的征象，才能够攻下；若服药后不放屁的，则是大便初出硬结、后部稀溏，不能攻下，若攻下就会形成腹部胀满，不能进食，甚至饮水就呃逆的变症。若攻下后又出现发热的，这一定是燥屎复结，大便再次变硬而量较少，此时，应当用小承气汤和畅胃气而攻下。可见，若服小承气汤不转屎气的，千万不能攻下。

我们前面讲了如何使用大黄，大黄的使用，我们学习的都是阳明实症。也就是说在阳明症里面是实证，才用大黄，其他地方，我们也会用到大黄，但是，他不是在这个篇里面，这里就不讲了。比如说大陷胸汤，还有后面的寒湿证。这一篇就是专门讲的阳明热实证，是以肠胃的燥矢为主，所以，才会有一系列从胃开始到肛门口，大便都不出去，用大承气汤。

在临床上很多地方都在使用大承气汤，我们也曾经用过梅毒，病人来看病是梅毒，但是，陈述出来的是七八天不大便了，屁也不放一个，小便很黄，大承气汤一攻下去，梅毒也好了。我们不要看外症是什么，所以，我们要离，离为虚，中虚为明，心里面要虚，不要被病名所绑住。什么时候该用大承气，看到病人需要大承气的时候，意思就是要快下，这样，这个病就不会在里面呆很久，按照道理是没有死症，但是要敢下，敢下就不会有死症，可是不敢下，就会出现死症。

阳明病有潮热，潮热就是一阵一阵的热。阳明病有潮热，一定是在日晡，也就是黄昏的时候。阳明症是卯酉，在黄昏的时候开始燥热了。阳明症有两个，一个是腑实，一个是经热。承气汤证就是腑实，腑就是胃，胆，大肠，小肠，膀胱；经热就是在阳明经上面的燥热，这是白虎汤症。所以，阳明讲的就是白虎汤和承气汤。承气汤，我们会用到大黄，芒硝；白虎汤，我们会用到石膏。

现在很多的医生不敢用大黄芒硝，不敢用石膏，这怎么能看好病呢？只要病人需要，就是补药。壮热的时候，我们就会开白虎汤，开白虎汤的时候，我们知道病人是潮热，潮热的时候，病人有燥热，发高烧，所以，只有两剂，一个是大便燥矢造成的高热，还有一个是大便很通畅，经热也会有燥热，所以，只在确定大便有不有，如果实在不知道，就看小便，经热的话，小便是白的，如果是腑热，大便燥矢在里面，小便是黄的。所以，承气汤症的小便是深黄的，如果听到病人在不停的放屁，小承气汤就可以了。只要确实病人是承气汤症，就要快下，不要考虑，一剂就够了。

病人有潮热，大便已经硬了，就开大承气汤，如果大便不硬，就不能开大承气汤。这就是说，只要确定病人是大承气汤证，就不要去考虑其他的，如果是放屁那就是小承气了，连屁都不放一个，大便很硬，那就赶快下，大承气汤是唯一处方。

如果我们不能确实，可以先用小承气汤试试看，小承气汤一下去，病人有放屁，那就可以继续攻下，如果没有放屁，大便出来的时候刚开始是硬的，后面是溏的，有大便溏，那就说明肚子里是寒的，那就不能攻下了。攻下的药都是寒凉的，本来肚子就是寒的，再用寒凉的药下去，所以，肚子会胀满，这个时候，不能吃东西，喝水都都会打嗝。这个时候，严重的话，可以用茯苓四逆汤。如果是攻下去，排气很多，这个时候可能和厚朴生姜半夏人参甘草汤。如果说是人体虚掉以后，被攻下以后，也可以用理中汤。胃口都没有了，不想吃东西，就可以开小建中汤，小建中汤里重用白芍。

在临床上没有必要去测试，病人几天没有大便了，只要问病人有没有放屁，没有放屁，大承气汤就可以下了，阳明燥热，舌头一定是很黄，严重的话还很黑，而且还很干。舌苔黑有两种，一种是寒到极盛的时候，舌苔也是黑色的，但是，这个黑是有润泽的，很多津液在上面；大承气汤的黑，根本就是干掉了，一摸脉很大很速，再摸额头，全身是发烫的，这不需要用小承气汤去试，大承气汤马上就攻出来了。