从看教科书中得到的很似平常，但很有意义的“教科书式启示”

孙胜利

1.胃食管反流病（ gastroesophageal reflux disease , GERD ）及反流性食管炎（ reflux esophagitis )    胃食管

反流病是指胃和／或十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和／或并发症的一种疾病。特征性的症状为胃灼热和反流。反流性食管炎是胃食管反流病的主要病理学表现之一，表现为食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡形成，晚期甚至可出现纤维组织增生、食管狭窄等改变。

启示：看似严重，实际是良性溃疡及良性狭窄，没有特殊情况一般内科保守治疗，需要时内镜下治疗，裂孔疝严重可以选择腹腔镜胃底折叠术，狭窄应该选择内镜下扩张，即便是狭窄一般不选择胸外科手术。

2.巴雷特食管（ Barrett esophagus )    食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代即为巴雷特食管。化生的单层柱状上皮可为胃型上皮也可为伴有杯状细胞的肠型上皮，伴有肠上皮化生者进展为腺癌的风险明显提高。按照中华医学会消化病分会巴雷特食管诊治共识建议，消化病理学组达成共识，即以食管远端存在柱状上皮化生作为巴雷特食管的定义和诊断标准，诊断报告必须详细注明柱状上皮化生组织学类型和是否存在肠上皮化生及上皮内瘤变／异型增生。

启示：诊断巴雷特食管（BE）一定取活检才行，这样知道柱状上皮化生组织类型、根据有的标准是否有肠化确定、上皮内瘤变级别、可及早发现食管腺癌。

3.幽门螺杆菌感染（HP）    尤其是儿童期 Hp 感染与胃癌发病正相关，已被 WHO 列为 I 类致癌物。

启示：看年龄小看似近期无关紧要，实际要关注、重视儿童幽门螺杆菌感染，这也许与第一致癌因素与胃癌年轻化、结果胃癌高发等相关联。

4.慢性萎缩性胃炎    慢性胃炎病程长、病情轻，临床症状不明显，患者住院治疗比较少，一般都在社区或门诊治疗，因此慢

全科医生在对慢性胃炎管理时，要注意 Hp 在家庭内通过消化道性胃炎应纳人全科医生的慢病管理中传播的防控与管理，提倡分餐制，减少 Hp 感染的机会。

慢性胃炎伴有萎缩、肠化生、不典型增生（上皮内瘤变）应定期随访胃镜检查和病理组织学检查。建议伴有萎缩和／或肠化生的患者：轻、中度病变且局限于胃窦而无其他高危因素可不需要随访，重度或累及胃体胃窦的患者需3年随访1次胃镜。上皮内瘤变患者：有明确的病灶，均应行内镜下切除；未发现明确病灶，低级别患者建议12个月内随访胃镜；高级别患者要立即行内镜下切除病灶活检并至少于6~12个月内复查。

启示：轻中重萎缩肠化程度与面积是一回事，然而一但到低级别瘤变等又进一步了。可以建议有明确的病灶的，低级别瘤变也应该内镜下治疗，不管是糜烂还是隆起，病变小切除恰恰更安全更彻底，内镜下轻而易举的事，不要频繁复查，也是浪费与担心。在内镜下治疗安全的情况下，低级别不争论积极选择内镜下治也是可取的。

4.高危人群筛查    注意胃功、萎缩、HP感染。胃体萎缩为主者 “胃功”血清胃蛋白酶I（PGI）、血清胃蛋白酶II（II）降低，胃泌素-17（G-17）升高；全胃萎缩G-17、PG均降低。HP阳性根治后复查时需要停用抑酸药物2周、抗生素4周。高危人群，HP（-）、萎缩（-），每五年重复胃功、HP。HP (+)、萎缩（-)，根治 HP ，每三年内镜检查。 HP (+)、萎缩（+)，每2年内镜检查。 HP (-)、萎缩（+)，每年内镜检查。

启示：胃癌高危人群，HP（-），萎缩（-），每五年重复胃功、HP，这里不过我认为40岁以上也宜查一次胃镜。HP（+）、萎缩（-），根治HP，每三年内镜检查。HP（+）、萎缩（+），每2年内镜检查。HP（-）、萎缩（+），每年内镜检查，这个HP（-）、萎缩（+）时为什么一年查一次？我理解，因为这种情况恰恰有可能出现不是演变类型胃癌，是特殊类型胃癌，非肠型的，所以复查时间反而短。高危人群内镜下未发现局灶病变，宜多处活检或根据背景黏膜多处活检，寻找萎缩、肠化、低级别瘤变（LGIN）、高级别瘤变（HGIN），找出需要病理可以发现的病变，积极管理、积极治疗、定期复查。

5.溃疡性结肠炎（UC）癌变监测    起病8~10年的所有 UC 患者均应行1次结肠镜检查，以确定当前病变范围。如为广泛结肠炎，则此后隔年行结肠镜复查，20年后每年行结肠镜复查；如为左半结肠炎，则从起病15年开始隔年行结肠镜复查；如为直肠炎，无须结肠镜监测。合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年行结肠镜复查。结肠克罗恩病（CD）癌变危险性与UC相近，监测方法相同。

启示：平时大家科普都是多数结直肠癌是从腺瘤演变过来的，实际炎症性肠病按时复查肠镜很重要。身边一个认识的男，75岁，溃疡性结肠炎近六十年，原来间断查过几次肠镜，最近十年没有查肠镜，今年四月份查肠镜全周乙转结肠癌、不全梗阻、全身多处转移，没有重视的原因，医患需警惕。

6.早期食管癌与早期胃癌    早期胃癌病变仅限于黏膜与黏膜下层，不论范围大小和有无淋巴结转移。原位癌是指未突破固有膜的癌症。早期食管癌局限于黏膜层的食管浸润性癌，无论有无区域淋巴结转移。标签食管癌局限于黏膜层或黏膜下层的食管浸润性癌，无论有无区域淋巴结转移。

启示：专家常讲的话题重读一下。无论有无区域淋巴结转移，这样早癌比例增高，内镜下切除条件稍宽，利于消化内镜工作开展与发展。不过需要未发现淋巴结转移证据，这个需要影像学检查、超声内镜检查评估。1）早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应症，病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2)、食管黏膜重度异型增生。食管病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1)，未发现淋巴结转移证据。食管癌可以通过壁内直接侵袭转移，食管有黏膜层和黏膜下层，有丰富的淋巴管相互交通，癌细胞可以沿着淋巴管向上下扩散。肿瘤的这种扩散范围大于肉眼所见，因此手术应该切除足够长度，以避免残存癌细胞。2）关于胃癌如果诊断性腹腔镜检查排除N淋巴结情况可，最后按按照腹腔镜胃癌切除术准备，如果有淋巴结转移包括有淋巴结转移的早期胃癌就不实行内镜粘膜下剥离术（ESD），有准备的直接进入腹腔镜切除胃癌状态，不打无准备之仗。对于原位癌和Tla期患者，首选内镜下治疗。

7.早期（pT1）结直肠癌    pT1癌细胞穿透结直肠黏膜肌浸润至黏膜下，但未累及固有肌层，为早期结直肠癌（pT1)。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤受。包括局限于黏膜层但有固有膜浸润的黏膜内癌。早期（PT1）结直肠癌实际就是Tis～T1N0M0；Tis原位癌，黏膜内癌（侵犯固有层，未浸透黏膜肌层）；T1肿瘤侵犯黏膜下（侵犯黏膜肌层但未侵入固有肌层）。N0无区域淋巴结转移。M0无远处转移。

启示：上皮重度不典型增生及没有穿透黏膜肌层的癌成为高级别瘤变，实际高级别瘤变就是原位癌、黏膜内癌，实际就是癌，TNM分期也就是TisN0M0。特别是限于黏膜层的早期大肠癌，腺瘤癌变，没有特殊情况直接采取内镜下黏膜切除术（EMR）或黏膜剥离术（ESD）可将癌变腺瘤完整切除。

（来源：杜雪平、贾建国等主编，空闲时间学习看教科版权书有感供参考）