#消化系统

#胃食管返流病

##病因和发病机制

_1、最主要的机制：抗反流屏障尤其是食管下括约肌LES的异常_

①高压区。（平滑肌）

②压力降低：贲门术后、食管裂孔疝、长期胃内压增高、腹内压增高、缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽（舒张平滑肌）、钙拮抗剂、地西泮、高脂饮食、咖啡浓茶等。

③一过性松弛。（未进食）

_2、食管清除作用降低_

①干燥综合征。（唾液减少）

②食管蠕动能力下降。

_3、食管黏膜屏障修复功能降低_

长期饮酒、吸烟、刺激性食物。

ps：胃泌素、乙酰胆碱、β-R 阻断剂 使其压力增高。

**真题**：

具有降低下食管括约肌压力作用的药物是（单选）：**A**

A.钙通道阻滞剂 B.质子泵抑制剂 C.H2受体拮抗剂 D.β受体拮抗剂

**解析**：

下食管括约肌（食管下括约肌）LES是最重要的抗反流屏障，LES是由平滑肌造成的高压区，若其压力下降，将导致胃食管反流病。

_钙能收缩平滑肌，因此钙通道阻滞剂会舒张平滑肌，导致LES压力下降。

激动消化道平滑肌β2-R会导致其舒张，阻断β-R则导致其收缩，因此β受体拮抗剂会导致消化道平滑肌收缩，导致LES压力增加。

质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂都属于抑酸剂，它们能用于治疗胃食管反流病，自然不会导致LES压力降低。

##临床表现、并发症

1、[食管症状]

①_烧心、反流_。（重力相关，卧位、弯腰时加重，餐后一小时出现）

②_胸骨后剑突下烧灼痛、刺痛_、吞咽困难。

2、[食管外症状]

①咽喉炎、声嘶、_慢性咳嗽_、支气管哮喘、吸入性肺炎、肺间质纤维化。

②_癔球症_。

[并发症]

①上消化道出血。（呕血，黑便）

②食管狭窄。（瘢痕收缩）

③_Barrett食管_：腺上皮化生，食管_腺癌_的癌前病变，定期复查。

**真题**：

下列胃食管反流病的临床表现中，不属于食管外刺激症状的是（单选）：**C**

A.咳嗽 B.哮喘 C.胸痛 D.声嘶

**解析**：胃食管反流病的临床表现包括食管症状、食管外症状。

食管症状主要是反流、烧心。胸痛也是食管症状，是由于反流物刺激食管导致食管出现痉挛收缩所致，属于纵隔性胸痛。

反流物刺激声带→声嘶，反流物进入气道→咳嗽、哮喘，反流入进入肺→吸入性肺炎，反流物刺激咽喉→咽痛、癔球症。

##辅助检查、治疗

[胃镜：首选、金标准]

A级    ＜5mm

B级    ≥5mm

C级    融合＜75%

D级    融合≥75%

[食管24小时pH监测]：胃镜下阴性时使用

掌握食管是否存在_过度酸碱反流_的客观证据。

有症状+胃镜阴性+pH监测=NERD

[质子泵抑制剂PPI试验性治疗]：2 周？

_治疗药物_：

①_质子泵抑制剂PPI（奥美拉唑）_：**最佳、首选及维持治疗首选。**4-8 周

②H2-R拮抗剂（法莫替丁）。8-12 周

③抗酸药（碳酸氢钠）。

④促胃动力药（多潘立酮）：促进食管蠕动，促进胃排空，无抑制酸作用。抑酸治疗后_疼痛缓解而仍有腹胀_的轻度患者。（专门针对腹胀）

ps：barret 食管使用PPI需要更长时间。

多潘立酮：吗丁啉。

**真题**：

男，反酸烧心5年，胃镜检查食管下段黏膜多发条形破损。该患者首选治疗是（单选）：**A**A.奥美拉唑 B.法莫替丁 C.硫糖铝 D.枸橼酸铋钾

**解析**：慢性病程、反酸烧心、胃镜见食管损伤，是典型的胃食管反流病。

首选抑酸治疗，因为反流物里没有酸了以后就不会再刺激食管了，食管的损伤就能慢慢愈合了。

抑酸可选择质子泵抑制剂PPI（奥美拉唑），也可选择H2-R拮抗剂（法莫替丁），但PPI效果更好，作为首选、最佳、维持治疗首选药，是比较万金油的答案。

#急性胃黏膜病变

[急性糜烂性出血性胃炎]的病因

①_非甾体类抗炎药NSAIDs_ 最常见：_COX-1_。（胃粘膜前列腺素合成减少，不能保护胃黏膜的血供、修复）

②_应激_。

应激性溃疡

急性脑部疾病：_Cushing溃疡_。

严重烧伤：_Curling溃疡_。

ps：好发部位：胃底胃体部，应激状态糖皮质激素大量分泌，肾上腺激素增多。

[治疗]

_急诊胃镜_：

①既可诊断、又可止血。

② 24-48小时内。

③_腐蚀性胃炎禁止胃镜_。

ps：腐蚀性胃炎：强酸强碱

**真题**：

女性，30岁，无溃疡病史，因关节痛常服水杨酸制剂，6小时前突然大量呕血，血压100/70mmHg，心率120次/分。出血原因最可能是（单选）：**C**A.胃、十二指肠溃疡 B.门脉高压症食管曲张静脉破裂 C.急性胃炎 D.应激性溃疡

**解析**：

患者长期服用NSAIDs药物，现突然出现上消化道出血，应考虑急性糜烂性出血性胃炎。

胃、十二指肠溃疡为消化性溃疡，患者有典型的节律性、周期性腹痛。本题该患者并无溃疡病史、也无慢性腹痛病程。

门脉高压症的主要原因是肝硬化。本题没有描述该患者肝脏情况。

应激性溃疡见于应激情况，例如休克、创伤、手术等。本题的病因是NSAIDs。

#慢性胃炎

##A型和B型慢性萎缩性胃炎的区别

萎缩性胃炎：胃粘膜皱襞稀疏平坦，粘膜下血管透见。

[慢性萎缩性胃炎    A型（自身免疫性胃炎）    B型（多灶萎缩性胃炎）]

  病因                                      自身免疫                        幽门螺杆菌Hp感染

  病变主要部位                          胃体                                        胃窦

  胃酸分泌                                  缺乏                                  正常或减少

  血清胃泌素水平                      增高                                          减少

  血清VitB12水平                      减少                                          正常

  贫血                                巨幼贫、缺铁贫                                少见

  壁细胞和内因子抗体          多为（+）                              多为（-）

  伴发消化性溃疡                        无                                              有

  发病率                                        少                                              高

  治疗                        糖皮质激素、注射VitB12                    抗Hp治疗

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**真题**：

有助于诊断自身免疫性胃炎的实验室检查有（多选）：**ACD**

A.血清维生素B12水平 B.幽门螺杆菌检测 C.血清抗壁细胞抗体 D.血清内因子抗体

**解析**：

自身免疫性胃炎即A型胃炎，其诊断的关键是壁细胞抗体和内因子抗体的产生。壁细胞抗体导致壁细胞异常，因此盐酸和内因子异常。

盐酸少了，不利于铁的溶解，患者可有缺铁性贫血。

内因子少了，不利于VitB12在回肠的吸收，患者可有巨幼红细胞性贫血。

A型胃炎的发病机制是自身免疫，与幽门螺杆菌感染无关。

##慢性胃炎的治疗

[Hp阳性→首选抗Hp]

四联疗法：_2种抗生素+1种PPI+1种铋剂_，_10-14天_。

四环素、克拉霉素、喹诺酮类、甲硝唑（或替硝唑）、阿莫西林（羟氨苄青霉素）、氨苄西林、呋喃唑酮（痢特灵）。

“四克拉的镯子（左氧氟），让花甲之年的阿莫，娶到了卞夫人。”

[症状明显时→可缓解症状]

①奥美拉唑、西咪替丁等抑酸。

②米索前列醇、铋剂等保护胃黏膜。

③阿托品、山莨菪碱等松弛胃平滑肌。（M 受体阻断剂）

[慢性萎缩性胃炎→处理癌前状态]

①选择性COX-2抑制剂（塞来昔布）、维生素、叶酸、胡萝卜素、硒。

②癌前病变（_异型增生_）→_胃镜下黏膜剥离术_，定期胃镜随访。

**真题**：

患有幽门螺杆菌相关性胃炎的病人，给予哪种抗生素最为宜（单选）：**D**A.红霉素 B.庆大霉素 C.异烟肼 D.阿莫西林

**解析**：

患者有幽门螺杆菌感染，应选用对幽门螺杆菌敏感的抗生素，例如四环素、克拉霉素、喹诺酮类抗生素、甲硝唑、阿莫西林、氨苄西林、呋喃唑酮。

红霉素属于大环内酯类抗生素，适合非典型病原体——军团菌、支原体、衣原体感染。

庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素，适合G-杆菌感染——大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、伤寒杆菌。虽然幽门螺杆菌属于G-杆菌，但庆大霉素对其并不敏感。

异烟肼为抗结核药。

#消化性溃疡

##胃溃疡和十二指肠溃疡的区别

[      胃溃疡（GU）                        十二指肠溃疡（DU）]

Hp感染率                    60%-90%                                          ＞90%

好发年龄                    _中老年_                                        _青壮年_

好发部位                胃窦_小弯_侧                            十二指肠_球部前壁_

发病机制      _黏膜屏障功能减弱_为主                  _侵袭因素增强_为主

胃酸分泌    胃酸分泌正常或减少（主要）              胃酸分泌少量增加

腹痛特点                    _餐后痛_                                  _饥饿痛、夜间痛_

并发症            [癌变]率高于DU          [出血]、[穿孔]、[梗阻]发生率高于GU

复发率                              低                                                    高

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##辅助检查

**诊断消化性溃疡首选、金标准**——胃镜

诊断消化性溃疡_次选_——钡餐

_龛影_、粘膜纠集

_禁用于消化道穿孔_

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检查幽门螺杆菌：

_首选、金标准、复查首选_：非侵入性的13C/14C尿素呼气试验

快速尿素酶试验：侵入性检查首选

胃黏膜组织切片：侵入性检查金标准

查血清Hp抗体：复查不出现假阴性因而不能判断是否根除

酶联免疫分析查大便Hp_抗原_：简单准确

ps：复查时需要停用 PPI、铋剂

**真题**：

作为幽门 螺杆菌根除治疗后复查的首选方法是（单选）：**D** A.胃组织学检查

B.快速尿素酶试验

C.幽门螺杆菌抗体检查

D.尿素呼气试验 (已选)

**解析**：

幽门螺杆菌复查后首选尿素呼气试验，这是一个简单、无创、准确率很高的检查幽门螺杆菌的方法

##并发症

**出血**&**穿孔**&**幽门梗阻**&**癌变**

（1）_上消化道出血_  （屈氏韧带分界）（侵及粘膜下层血管）

①2个_最常见_ （最常见的并发症）

②_胃小弯_，_球部后壁_  （胃，十二指肠）

③血容量降低的表现、呕血或黑便、_肠鸣音亢进_ （出血——头晕、乏力、交感神经兴奋：心跳加快、汗腺分泌出冷汗、低血糖；甚至休克）（血红素的铁＋H2S = FeS 黑色，量与速度不同： “5 5 250”——5粪便隐血实验阳性；50黑便；250呕血 ）

内科保守治疗

已发生休克→_补充血容量_（立即补充平衡盐）

未发生休克→_PPI_→_PPI联用胃镜_→剖腹探查（奥美拉唑——止血：调节 pH，偏碱性环境易使得血小板聚集；血凝块纤维蛋白止血，避免血凝块被消化）（胃镜喷止血粉，套扎，观察活动性出血、裸露出血）（最后可以手术剖腹探查）

（2）_穿孔_

①胃：_胃小弯_。十二指肠：_急性穿孔球部前壁_（穿孔，薄、游离），慢性穿孔球部后壁（穿透） 

_突发_上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹

_急性腹膜炎_（压痛，反跳痛，肌紧张，”板状腹”）

_转移性右下腹痛_（消化性溃疡穿孔消化液进入右髂窝、阑尾炎）

_肝浊音界缩小或消失_（是消化性溃疡**最有价值**的体征，上消化道空腔器官穿孔。肝脏周围堆了很多气体）

_肠鸣音消失_（从外面抑制安抚肠子就蠕动弱了：肠穿孔、腹膜炎腹腔血液在外面抑制肠子，麻痹性肠梗阻、绞窄性肠梗阻。肠子里面有东西就蠕动强了：出血、炎症性肠病、机械性肠梗阻）

化学性腹膜炎→化脓性腹膜炎

（过一段时间，由局部反应变成全身症状：寒颤高热、脉搏加快）

③X线：_膈下新月形游离气体_

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首先_禁食_和_胃肠减压_。一般情况好、症状较轻多能缓解

否则：_修补缝合术（常用）_

彻底根治：胃大部切除术（影响生活质量、PPI 的广泛使用）

**真题**：

1.消化性溃疡患者最常见的并发症是（单选）：**B**

A.穿孔

B.出血

C.幽门梗阻

D.癌变

2.十二指肠溃疡患者不易发生的并发症是（单选）：**D**

A.穿孔

B.出血

C.幽门梗阻

D.癌变

**解析**：

消化性溃疡有四大并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症。

消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因。

十二指肠溃疡几乎不发生癌变。

十二指肠溃疡发生出血、穿孔、幽门梗阻的概率均大于胃溃疡。

（3）_幽门梗阻_（十二指肠、幽门管）

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餐后很快腹痛（排不下去）

_反复呕吐、隔夜宿食、不含胆汁_

_低钾低氯碱中毒_（不断的吐胃酸）

胃型、胃蠕动波、_振水音_（幽门梗阻典型体征：振水音）

_首先：禁食补液、胃肠减压_ （痉挛性或水肿性）

_高渗盐水洗胃_（减轻胃壁的水肿）

_瘢痕性幽门梗阻→胃大部切除术_（瘢痕性的只能手术：胃大部切除术的绝对适应症）

禁用M-R阻断药

（4）_胃溃疡癌变_

发生率<1%，部位：溃疡_边缘_（边缘取活检）

                    [        良性溃疡（胃溃疡）                恶性溃疡（胃癌溃疡型）]

外形                  圆形或椭圆形、边缘整齐                不整形、边缘不整齐

大小                              _＜2cm_                                          ≥2cm

深度                                **深**                                            **浅**

周围黏膜                    向溃疡集中                                        中断

胃酸分泌                正常或减少（主要）            缺乏（缺少分泌胃酸的功能）

龛影                          胃腔轮廓之外                              _胃腔轮廓之内_

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癌变征兆：

_腹痛不规律，体重减轻_

内科治疗8周以上无效

尽早_手术_

**真题**：

关于消化性溃疡的癌变，下列哪项是正确的（单选）：**B**

A.各种消化性溃疡均会癌变

B.癌变发生于溃疡边缘

C.癌变率可达1%以上

D.症状经严格的4周内科治疗无改善

E.癌变率与年龄无关

**解析**：

胃溃疡会发生癌变，癌变率＜1%（C错）

十二指肠溃疡几乎不发生癌变，考研、执业医师中都默认它不癌变（A错）

癌变主要发生在溃疡边缘（B对），因为溃疡边缘的细胞增生更活跃

所以取活检的时候都是常在边缘进行

胃溃疡患者经内科治疗_8周_后症状无改善（D错），需警惕胃癌。我们消化性溃疡抑酸的疗程大约是_4-6_周，胃溃疡会稍有延长，所以不可能才治疗4周无效就去考虑癌变了

癌变显然与年龄有关（E错），中老年人更需要警惕

##消化性溃疡的治疗 内科治疗

1、[抑酸治疗（最重要）]

_PPI：首选、最佳、维持治疗首选_。

H2-R拮抗剂：法莫替丁。

_4-6周_，GU疗程更长

2、[根除Hp（无论溃疡是否处于活动期）]

_四联疗法（2种抗生素+1种PPI+1种铋剂）_

10-14天

_至少4周_、_停用2周_（至少服药 4 周后才能复查）（复查前一定要停用 PPI、铋剂 2 周）（复查：尿素C13、14呼气试验）

3、[保护黏膜]

_米索前列醇、铋剂_（米索前列醇：增加血流，效果更好）（铋剂：形成一层覆盖物）

停服不必要的NSAIDs，否则_PPI+米索前列醇_（在没办法停用非甾体时）

4、[缓解疼痛]

M-R阻断药（松弛平滑肌）（但是，幽门梗阻禁用）

**真题**：

预防非甾体抗炎药所致消化性溃疡的首选药物是（单选）：**C**

A.硫糖铝

B.胶体铋

C.米索前列醇

D.阿莫西林

**解析**：

NSAIDs药物通过抑制COX-1导致胃黏膜前列腺素合成减少，前列腺素是胃黏膜的保护因素，因此NSAIDs可通过减弱胃黏膜保护因素而导致消化性溃疡，主要导致胃溃疡。米索前列醇就是前列腺素类似物，因此作为首选。

胶体铋属于胃黏膜保护药，但不是预防NSAIDs所致溃疡的首选。胶体铋有抗幽门螺杆菌的作用，四联疗法即PPI+铋剂+2种抗生素。

硫糖铝也属于胃黏膜保护药，但目前已很少使用。

阿莫西林是对幽门螺杆菌有效的抗生素。

## 胃大部切除术治疗消化性溃疡 外科治疗

_切除范围_

低胃酸胃溃疡（Ⅰ、Ⅳ型）：50%      （Ⅰ型最常见，小弯侧）（Ⅳ型：特殊类型，位置较高）

高胃酸胃溃疡（Ⅱ、Ⅲ型）：_2/3-3/4_      （Ⅱ型：复合溃疡）（Ⅲ型：幽门管溃疡）

切除内容：

远端胃体：壁细胞、主细胞    （壁细胞产生盐酸）（主细胞产生胃蛋白酶）

胃窦：G细胞      （G细胞产生胃泌素：促进盐酸、胃蛋白酶分泌增加）（胃窦最好发溃疡）

[手术方法]

毕Ⅰ式：低胃酸胃溃疡（Ⅰ、Ⅳ型），并发症少

毕Ⅱ式：_高胃酸胃溃疡_（Ⅱ、Ⅲ型）、_十二指肠溃疡_，复发率低

（最常见：Ⅰ型）

几个数字：3-4cm、6-8cm、8-10cm

（胃与空肠 吻合口直径：3-4cm。屈氏韧带到吻合口空肠袢长度放在结肠前：8-10cm；结肠后：6-8cm）

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**真题**：

哪项是毕Ⅰ式胃大部切除术的优点（单选）：**D**

A.适用于各种情况的胃十二指肠溃疡

B.吻合口张力较小，因而术后溃疡复发率较低 (已选)

C.即使十二指肠溃疡未能切除，术后也能愈合

D.术后胃肠道功能紊乱较少

**解析**：

胃大部切除术有毕Ⅰ式、毕Ⅱ式。

毕Ⅰ式适合低胃酸的胃溃疡，即Ⅰ、Ⅳ型胃溃疡，Ⅰ型胃溃疡是胃溃疡最常见的类型，因此大多数胃溃疡首选毕Ⅰ式。

毕Ⅱ式适合高胃酸的胃溃疡（Ⅱ、Ⅲ型）、十二指肠溃疡。

_毕Ⅰ式的优点_就是毕Ⅱ式的缺点：_并发症少_

_毕Ⅱ式的优点_就是毕Ⅰ式的缺点：_吻合口张力低、复发率低_

毕Ⅰ式作胃和十二指肠吻合

毕Ⅱ式将十二指肠残端封闭旷置、作胃和空肠吻合，被旷置的十二指肠溃疡因没有酸、蛋白酶再刺激，溃疡可自行愈合

##胃大部切除术后并发症

一、_早期并发症_

①_出血_：1天、1周、1月

（术中止血不确切1；吻合口粘膜坏死脱落1；吻合口继发感染1）（胃肠道出血：内镜止血。腹腔出血：腹腔穿刺）

②_胃瘫_：禁止手术

（胃窦切除——胃泌素减少，胃不蠕动，导致进食后呕吐/鉴别：幽门梗阻——也有进食后呕吐，但胃仍可以蠕动）（胃瘫治疗：胃肠减压）

③_胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏_

④_十二指肠残端破裂_：突发右上腹剧痛

（吻合口未缝合好，远端梗阻撑破）（对症治疗：封闭十二指肠残端，解除梗阻，十二指肠造瘘，腹腔引流）

⑤_肠梗阻_：

1） 呕吐物不含胆汁、呕吐后腹痛不缓解→ [急性完全性输入袢梗阻]

2） 呕吐物含大量胆汁、几乎不含食物、进食后半小时明显→ [慢性不完全性输入袢梗阻]

3） 呕吐物含食物+胆汁→ [输出袢梗阻]

4） 呕吐物含食物、不含胆汁→ [吻合口梗阻]

（胆汁流入的叫输入袢梗阻——肝左右管，肝总管，胆总管，十二指肠）

二、_远期并发症_

“12345，上山打老虎”

①_倾倒综合征_：

1）30分钟，高渗，低血压，呕吐。（早期，肠液分泌稀释高渗环境，血容量降低。肠腔压力高，导致呕吐）

2）4小时，胰岛素，低血糖，不呕吐。（晚期，食物刺激大量胰岛素分泌，而食物早已溜走，导致低血糖）

（处理：少吃糖，多吃肉。低糖高脂饮食）

②_碱性反流性胃炎_：

返流、烧心，呕吐后不缓解、抑酸无效 （术后 1-2 年）

Roux-en-Y术（胃与远端空肠吻合，减少胆汁返流）

（✨三个呕吐后不缓解的疾病：①急性完全性；②碱性反流性胃炎；③急性胰腺炎。）

③_残胃癌_：至少5年

④_溃疡复发、吻合口溃疡_ （术后 2-3 年）

（有类似 消化性溃疡 节律性腹痛的症状，但一般治溃疡的药物治疗无效）

⑤_营养性并发症_：

巨幼贫（VitB12）

缺铁贫（胃酸）

骨病（胃酸有利于离子钙生成，骨病缺乏离子钙）

PS：体重减轻、腹泻……

**真题**：

胃大部切除术后，患者进食后半小时出现腹痛，呕吐大量胆汁，诊断是（单选）：**B**

A.急性输入袢梗阻

B.慢性输入袢梗阻

C.输出袢梗阻

D.吻合口梗阻

**解析**：

患者能呕吐胆汁，首先排除急性输入袢梗阻和吻合口梗阻。因急性输入袢梗阻为完全性梗阻，胆汁流入的通道已被完全堵塞；吻合口梗阻的部位在吻合口，胆汁无法留过来。

输出袢是胆汁和食物的共同出口，所以输出袢梗阻的呕吐应含有胆汁和食物。本题只提到了大量胆汁、却只字不提食物。

慢性输入袢梗阻为不完全性梗阻，此时胆汁能流过来、且由于慢性会大量堆积，而食物能正常流走，因此表现为大量胆汁、几乎不含食物。

##特殊类型消化性溃疡

6个

1、_复合溃疡（Ⅱ型）_

GU+DU

胃酸少量增加 （高胃酸型）

癌变率很低  （比单纯胃溃疡还低）

2、_幽门管溃疡（Ⅲ型）_

胃酸少量增加  （高胃酸型）

症状最不典型

最易幽门梗阻

（餐后立即疼痛、呕吐，无周期性、节律性，是溃疡中最不典型的类型）

3、_十二指肠球后溃疡_

2（降部）、3（水平部）后内侧壁

夜间痛和背部放射痛

最易出血

（解剖学上位于球部的后面——十二指肠2降部、3水平部，属于腹膜后器官、外位器官。而球部属于内位器官。）

4、_老年人溃疡（Ⅳ型）_

与胃癌类似（症状不典型，贫血，体重减轻，溃疡较大≥2cm）

NSAIDs

高位

（骨关节炎等服用过量，好发于高位：胃底、胃体）

6、_儿童期溃疡_

脐周痛

呕吐

7、_胃泌素瘤_

Zollinger-Ellison综合征 （Z-E 综合征）

胰腺

胃酸显著增加

溃疡部位不典型

腹泻

尽早手术

（胰腺的G 细胞分泌大量胃泌素，胃酸分泌显著增加↑↑↑）（十二指肠降部——大约在大乳头位置。碱性环境居然被酸打败）（✨胃泌素瘤最常见的溃疡部位：_十二指肠球部_）

**真题**：

十二指肠球后溃疡的特点是（单选）：**B**

A.上腹痛常无典型的节律性

B.午夜痛和背部放射痛多见

C.对药物治疗反应较好

D.不易并发出血

**解析**：

十二指肠球后溃疡是指位于十二指肠降部、水平部的消化性溃疡，属于特殊类型的消化性溃疡，它们均对药物治疗反应较差（C错）。而常见的胃溃疡、十二指肠溃疡对药物治疗反应较好。

十二指肠球后溃疡是最易发生出血的溃疡类型（D错）。出血是消化性溃疡最常见的并发症。

十二指肠球后溃疡最典型的特点是背部痛、夜间放射痛（B对、A错）。无典型节律性的是幽门管溃疡。

##消化性溃疡小结

一、*什么时候考虑消化性溃疡*

慢性/间断性/周期性的上腹痛

中老年人、餐后痛→GU

青壮年、夜间痛、饥饿痛、反酸→DU

二、*为什么会发生消化性溃疡*

保护因素减弱为主（NSAIDs）→GU，PPI+米索前列醇

攻击因素增强为主→DU

三、*讨厌的Hp*

急性Hp感染性胃炎、慢性胃炎（除A型）、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关组织淋巴瘤

尿素呼气实验

四联疗法

四、*记住这些部位*

GU好发、出血好发、穿孔好发：胃小弯

DU好发、急性穿孔好发：球部前壁。DU出血、慢性穿孔好发：球部后壁

五、*四大并发症*

出血：最常见，休克→补充血容量，无休克→PPI-PPI+胃镜-手术

穿孔：禁食胃肠减压，修补缝合术

幽门梗阻：仅瘢痕性属于手术绝对适应症

癌变：边缘，手术

六、*胃大部切除术*

低胃酸GU（Ⅰ、Ⅳ型）→毕Ⅰ式

高胃酸GU（Ⅱ、Ⅲ型）和DU→毕Ⅱ式

七、远期并发症：倾倒综合征、碱性反流性胃炎、残胃癌、溃疡复发和吻合口溃疡、营养性并发症  “12345，上山打老虎”

八、*特殊类型消化性溃疡*

症状较_重_且持续、发展相对快、并发症较多、药物治疗_差_、手术易_复发_

癌变率很低→复合溃疡

最易幽门梗阻→幽门管溃疡

最易出血、背部放射痛最明显→十二指肠球后溃疡

最难与胃癌鉴别→老年人溃疡

胃酸分泌显著增加→胃泌素瘤

九、*消化性溃疡相关辅助检查*

胃镜：首选、金标准→诊断消化性溃疡、消化性溃疡出血/幽门梗阻/癌变、残胃癌

钡餐：诊断消化性溃疡次选（龛影）

尿素呼气试验：检出Hp首选、金标准、复查首选

腹部X线：诊断消化性溃疡穿孔首选、金标准（膈下新月形游离气体）

腹腔穿刺：诊断胃大部切除术后腹腔内出血首选、金标准（不凝血）

十、*消化性溃疡相关治疗药物*

PPI（奥美拉唑）：抑酸首选、最佳、维持治疗首选、根除Hp、伴上消化道出血首选

H2-R拮抗剂（法莫替丁）：抑酸

米索前列醇：保护消化道黏膜、预防NSAIDs溃疡

铋剂：保护消化道黏膜、根除Hp

对Hp有效的抗生素：四克拉的镯子让花甲之年的阿莫娶到了卞夫人

M-R阻断剂（阿托品）：缓解疼痛。禁用于幽门梗阻

十一、*本章重要体征*

振水音：幽门梗阻

肠鸣音（正常4-5次/分）

从肠道里面刺激肠道（消化道出血、肠道炎症和结核、肠道梗阻）→肠鸣音增强

从肠道外面抑制肠道（腹腔内出血、腹膜炎、腹水）→肠鸣音减弱或消失

低血钾、麻痹性和绞窄性肠梗阻→肠鸣音减弱或消失

机械性肠梗阻→肠鸣音增强且亢进

腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张呈板状腹）→腹膜炎

肝浊音界缩小或消失→胃十二指肠穿孔或损伤破裂后最重要的体征

#肠结核

##肠结核的临床表现

（继发于肺结核，痰被吞下去，经口感染）

_青壮年_，_低热_、乏力、盗汗、体重减轻、PPD阳性（结核杆菌中毒表现）

_右下腹痛（回盲部）_

_不含黏液和脓血_，不伴有里急后重

溃疡型与增生型肠结核的鉴别：

                              [          溃疡型                              增生型            ]

发病率                              _多见_                              _少见_

发病机制                    结核杆菌毒力强              结核杆菌毒力弱

结核菌中毒表现                多见                                  少见

腹泻与便秘                以_腹泻_为主                  以_便秘_为主

腹部包块                            少见                                _多见_

(img)

**真题**：

下列关于肠结核腹泻特点的叙述，正确的是（多选）：**ABC**

A.腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一

B.一般不含黏液和脓液

C.便血极少见

D.常伴里急后重

**解析**：

肠结核包括溃疡型和增生型，溃疡型以腹泻为主、增生型以便秘为主，可出现腹泻与便秘交替（A对）。

肠结核的病变在_回盲部_，其距离肛门口位置较远，尽管因炎症导致黏液、脓液、出血，但到达肛门时早已被稀释掉，因此排出的粪便一般不含黏液、脓血（BC对）。（肠结核位于右半边感染。鉴别：_溃疡性结肠炎_——属于左半边感染，有明显的粘液脓血便）

肠结核的病变在回盲部，距离直肠位置较远，因此直肠刺激征（里急后重）少见（D错）。（靠近直肠才会有直肠刺激征：里急后重。想拉拉不出。）

##肠结核的辅助检查和治疗

一、::结肠镜：首选和金标准::

{回盲部}、_环形（横形）溃疡_

_干酪样坏死、结核肉芽肿_

（ 肠结核与肠道垂直，造成狭窄，容易发生肠梗阻，_肠梗阻是最常见的并发症_。  _鉴别_：肠伤寒累及集合淋巴小结，形成椭圆形溃疡——与肠道长轴平行，不会形成肠道狭窄。）

（结肠镜可取活检，干酪样坏死，特征性肉芽肿：巨噬细胞增生，结节状、肿块样病灶。）

二、::钡灌肠：次选::

溃疡型：“_跳跃征_”

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三、::试验性治疗::

2-6周，2-3月

（抗结核治疗2-6 周，有明显改善，2-3 月后去做结肠镜，病变消失，诊断为肠结核）

四、[**抗结核治疗是关键**]

_短程_

异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇

五、::必要时手术::

①_完全_性肠梗阻

②急性肠穿孔

**真题**：

对肠结核的诊断有重要意义的检查方法是（单选）：**C**

A.大便及痰液皆找到抗酸杆菌

B.乙状结肠镜检查

C.X线钡餐检查

D.OT试验和血沉

**解析**：

诊断肠结核首选、金标准是结肠镜。结肠镜包括全结肠镜、乙状结肠镜。因肠结核的好发部位在回盲部，因此乙状结肠镜到不了那里（B错）。这是一道1989年的考研真题，现在几乎不会这样考查“文字游戏”了，但我之所以仍将此题放在微信公众号，是想提醒同学们仔细去读题、不要浮躁！

除了刚才的乙状结肠镜容易错选以外，本题的A选项也很容易错选。同学们想一想，肠结核继发于肺结核，肺结核患者的痰液里就可能找到结核杆菌，这个痰液被患者吞了然后顺着消化道排出来的大便就也可能找到结核杆菌，但痰液被患者吞了就等于患者感染了肠结核吗？（A错）。

OT试验阳性、血沉加快是结核的表现，无法说明是肠结核（D错）。

肠结核包括溃疡型、增生型，以溃疡型常见，溃疡型肠结核在钡灌肠时有特征的“跳跃征”。诊断肠结核时次选钡灌肠。钡灌肠是从肛门打钡剂，可显示直肠、全部结肠、盲肠；钡餐是口服钡剂，可显示食管、胃、十二指肠、空肠、回肠。所以肠结核更多的是用_钡灌肠_，而且肠结核患者最常见的并发症是肠梗阻，也更适合进行钡灌肠。此题是1989年的考研真题了，不用纠结它，你就记住_肠结核次选钡灌肠_就可以了。

#结核性腹膜炎

##结核性腹膜炎的病因和病理

_腹腔内结核病灶直接蔓延_

①渗出型：_腹水_

②粘连型：毒血症状不明显，_肠梗阻_

③干酪型：少见，_并发症（穿孔、瘘管、脓肿）多_

（渗出型的：腹水不多，呈草黄色、血性、乳糜性）

（粘连型：大量纤维素渗出，最常见并发症黏连性肠梗阻，结核中毒症状不严重，仅表现为低热）

（干酪型：由前俩种转变而来。干酪型多有并发症，但不包括肠梗阻）

（并发症：最常见为肠梗阻；其余并发症多见于干酪型结核性腹膜炎）

**真题**：

结核性腹膜炎多来自（单选）：**C**

A.肺结核经消化道感染

B.肺结核经呼吸道感染

C.输卵管结核直接蔓延

D.无明确病因

**解析**：

结核以肺结核最常见，大多数的肺外结核均来自于肺结核，例如肠结核、骨结核、肾结核等大多均来自于肺结核。

但结核性腹膜炎主要来自于_腹腔内_结核病灶_直接蔓延_所致，例如_肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核_等直接蔓延。

附睾结核主要来自于_肾结核_。

#炎症性肠病

##溃疡性结肠炎

炎症性肠病：青壮年、慢性腹痛腹泻、抗生素无效

（溃疡性肠病包括了克罗恩病、溃疡性结肠炎）（异常免疫病，无病原体）

_直肠和乙状结肠_：左下腹痛、_粘液脓血便_、里急后重

（粘液脓血便的程度可做分度。粘液脓血便不明显：轻度；大量粘液脓血便：重度。）

（腹泻也可做分度：≤ 4次/日为轻度，≥6次为重度，中间为中度 ）

（腹痛、便意、便后缓解）

结肠镜：_连续、浅溃疡_、铅管征

（弥漫、连续病变，浅溃疡，慢性炎症，肉芽组织，纤维收缩，狭窄，瘢痕，硬，铅管征）

三大并发症：中毒性巨结肠、大肠癌、出血

（中毒性巨结肠——麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失，肠腔扩张，胀痛。原因：低钾血症，钡灌肠，M-R 阻滞剂，阿片类）

补充：[中毒性巨结肠]。

轻中度：_5-ASA_（5 - 氨基水杨酸）

重度（_腹泻≥6次/天_、黏液脓血便明显）：糖皮质激素

PS：

（一）粘液脓血便，绝无病原体：溃疡性结肠炎？（腹痛→便意→缓解）

（二）粘液脓血便，有病原体：菌痢？

（三）粘液便，无脓血无病原体：肠易激综合征？

肠梗阻，穿孔少见（穿孔主要与中毒性巨结肠有关）

**真题**：

下列哪项不是溃疡性结肠炎的表现（单选）：**B**

A.最多见于直肠和乙状结肠

B.肠粘膜水肿呈卵石状，可有裂沟状深溃疡

C.X线检查可见结肠袋消失、变形缩短

D.严重可并发肠穿孔

**解析**：

溃疡性结肠炎好发于直肠和乙状结肠（A对），病变连续分布，可见多发浅溃疡形成（B错）。X线检查可见结肠袋消失，结肠因纤维收缩而变形、缩短、变硬呈铅管样（C对）。

溃疡性结肠炎因主要为浅溃疡，因此穿孔少见，但严重者可并发中毒性巨结肠，其易发生穿孔（D对）。

##克罗恩病

炎症性肠病：青壮年、慢性腹痛腹泻、抗生素无效

慢性炎症

_回肠末段及邻近结肠_：右下腹痛、体重下降

（全消化道都可以发病）（累及吸收的部位，因此体重易下降）

_非干酪性肉芽肿_：腹部包块

（与肠结核鉴别）

_结肠镜：节段、纵行裂隙状深溃疡（线样征）_、鹅卵石或铺路石征

(img)

_肠梗阻（最常见）_、_瘘管_（特征）、腹腔脓肿、肠穿孔、肠出血、_肛周病变（部分首诊症状）_、癌变

（溃疡极深，可穿透全层，形成瘘管，进而形成腹腔脓肿，外科最常见。腹腔脓肿的前提：瘘管）

轻中度：_5-ASA_

重度：糖皮质激素

并发症内科治疗无效：手术

**真题**：

克罗恩病最常见的并发症是（单选）：**C**

A.肠穿孔

B.肠出血

C.肠梗阻 (已选)

D.中毒性巨结肠

**解析**：

克罗恩病可形成慢性深溃疡，这会引起肉芽组织参与修复，肉芽组织最后演变为瘢痕组织，瘢痕收缩进而导致肠道狭窄。

克罗恩病可形成肉芽肿，肉芽肿是特殊的慢性炎症，其本身可导致肠道狭窄，加之肉芽肿也会引起肉芽组织参与修复，最后瘢痕收缩导致肠道狭窄。

克罗恩病好发于回肠末段和邻近结肠，且全消化道均可发病，也使其肠道狭窄发生几率变大。

克罗恩病最常见的并发症就是肠梗阻。

实际上，肠结核、结核性腹膜炎、克罗恩病最常见的并发症都是肠梗阻。

另外，克罗恩病可形成特征的瘘管，引起腹腔脓肿，此时腹腔脓肿便为克罗恩病最常见的并发症。

## UC VS CD

_溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别——_

                            [      溃疡性结肠炎UC                                  克罗恩病CD        ]

好发部位                  *直肠和乙状结肠*                        *回肠末段及邻近结肠*

病变分布                          *连续性*                                    *节段性（跳跃性）*

主要症状                  _左下_腹痛、腹泻、                  _右下_腹痛、腹泻、腹部

                                      _粘液脓血便_                                          _包块_

                              腹痛→便意→便后缓解                    腹痛→进食→疼痛加重

结肠镜确诊                      _浅溃疡_                                  _纵行裂隙状深溃疡_

                      黏膜_弥漫性_充血水肿、颗粒状              回肠末端常见线样征

                                肠管变细变硬呈铅管样                黏膜呈_鹅卵石或铺路石样_

                                  隐窝脓肿、炎性息肉                          非干酪性肉芽肿

并发症                  中毒性巨结肠、大肠癌、        _肠梗阻（最常见）、腹腔脓肿_

                                              出血                                      _瘘管是CD的特征_

活动期治疗（同）：_轻中度首选5一氨基水杨酸ASA_；_无效或重度首选糖皮质激素_。

(img)

**真题**：

男性，35岁，腹泻伴左下腹痛，间断便血，常有里急后重，最可能的是（单选）：**A**

A.溃疡性结肠炎

B.克罗恩病

C.肠结核

D.肠易激综合征

**解析**：

患者是左下腹痛，提示病变部位在左下腹。溃疡性结肠炎好发于直肠和乙状结肠，克罗恩病好发于回肠末段及邻近结肠，肠结核好发于回盲部，肠易激综合征好发于下腹或下腹偏左。

患者有便血，肠易激综合征是功能性肠病，绝对不会便血，排除D。溃疡性结肠炎病变在左侧，因此便血比病变在右侧的克罗恩病、肠结核都常见。

里急后重提示直肠受累，溃疡性结肠炎就好发于直肠和乙状结肠。因此综合考虑最可能的是溃疡性结肠炎。

PS：肠结核、克罗恩病位于右半边感染。溃疡性结肠炎属于左半边感染，有明显的粘液脓血便。肠易激综合征也常在下腹、左下腹，无脓血。

##炎症性肠病的治疗

一、::轻中度：5-氨基水杨酸ASA::

①柳氮磺吡啶SASP

_结肠_发挥作用

小肠产生副作用（被小肠吸收）

②奥沙拉嗪、美沙拉嗪、巴柳氮

_回肠和结肠_发挥作用

无小肠副作用

③5-ASA灌肠剂或栓剂

病变局限在直肠、乙状结肠

二、::无效或重度：糖皮质激素::

活动期_最有效_

泼尼松

琥珀酸钠氢化可的松、地塞米松灌肠剂：局限在直肠、乙状结肠

_布地奈德_灌肠剂：局限在_直肠_（布地奈德：不良反应最小，活动期最有效）

逐渐减量、_合用5-ASA_逐渐接替

激素效果不佳：_硫唑嘌呤_

**真题**：

轻度克罗恩病患者首选的治疗药物是（单选）：**A**

A.柳氮磺吡啶

B.糖皮质激素

C.硫唑嘌呤

D.抗生素

**解析**：

轻中度炎症性肠病患者首选5-ASA，重度使用糖皮质激素，无效使用硫唑嘌呤。

抗生素对某些炎症性肠病患者有益，因为可以影响肠道菌群进而影响病程，但本身抗生素是无法治疗炎症性肠病的，因为它是异常免疫介导所致。

#肠易激综合征

##肠易激综合征的病因和临床表现

_中青年女性_，_精神心理障碍_

腹泻型（我国）、便秘型（欧美）

_下腹和左下腹痛，排便排气后缓解_，_极少在睡眠中痛醒_

粪便可有黏液_但绝无脓血_。

_体重无明显变化_。

**真题**：

对于肠易激综合征病人，下列关于腹痛描述，错误的是（单选）：

A.以下腹和右下腹多见

B.极少睡眠中痛醒

C.多于排便或排气后缓解

D.无明显体征

**解析**：

肠易激综合征的腹痛部位不恒定，主要以下腹和左下腹为主（A错），在排便排气后可缓解（C对）。

肠易激综合征的发病与精神心理因素有关，睡觉的时候人处于放松状态因而症状轻，患者极少在睡眠中痛醒（B对）。

肠易激综合征为功能性肠病，无器质性病变，因此体征不明显（D对）

PS：

一、粘液脓血便，绝无病原体→溃疡性结肠炎

二、粘液脓血便，有病原体→菌痢

三、粘液便，无脓血，无病原体→肠易激综合征

##肠易激综合征的治疗

一、{针对精神心理障碍}✨

_解除患者顾虑_

_地西泮_（镇静）

_阿米替林_（抗抑郁）

二、{针对腹泻或便秘}

腹泻：_洛哌丁胺_、地芬诺酯、蒙脱石（止泻）

便秘：甲基纤维素、聚乙二醇、_乳果糖_（泻药）

三、{针对胃肠道症状}

替加色罗、_匹维溴铵_（胃肠动力感觉异常解除药）（钙拮抗剂：解痉）

四、{针对肠道菌群失调}

双歧杆菌、乳酸杆菌

**真题**：

治疗肠易激综合征可选用的药物有（多选）：**ABCD**

A.胃肠解痉药

B.止泻药

C.泻药

D.抗抑郁药

**解析**：

肠易激综合征与精神心理障碍有关，可使用抗抑郁药（D对）。

肠易激综合征可出现腹泻或便秘，因此可使用止泻药或泻药（BC对）。

肠易激综合征因肠道痉挛导致腹痛，因此可使用解痉药（A对）。

#肝硬化

##肝硬化的病因和病理

一、::病因::

①[肝细胞坏死：_乙肝_，丙肝、酒精]

②胆管梗阻：原发性（AMA阳性）、继发性（结石、肿瘤、华支睾吸虫）

（AMA：抗线粒体抗体）

③_血吸虫_：显著门脉高压（肝功能损害相对不明显）

④肝静脉和/或下腔静脉回流障碍：_Budd-Chiari布加综合征（肝静脉阻塞）_、慢性右心衰、缩窄性心包炎（导致瘀血性肝硬化）

⑤隐源性肝硬化

二、::病理变化::

_发病机制_：

①肝细胞大量坏死（网状支架塌陷）、②肝细胞结节状再生、③纤维组织广泛增生（_星状细胞_）

_明确诊断_：

[_肝穿刺病理活检：假小叶_]

_类型_：

病毒性肝炎肝硬化：_代偿期体积可增大_，失代偿期体积缩小

坏死后性肝硬化：早期体积就缩小

胆汁淤积、循环障碍、酒精、血吸虫等肝硬化：体积可增大

**真题**：

在肝硬化的发病机制中，形成肝纤维化的主要细胞是（单选）：**A**

A. 肝星状细胞

B. 肝细胞

C. Kupffer细胞

D. 肝血窦内皮细胞

**解析**：

肝纤维化是肝硬化发生发展过程中的必经阶段，产生胶原纤维导致肝纤维化的细胞主要有_肝星状细胞、成纤维细胞_，以**肝星状细胞**最重要，炎症可激活肝星状细胞。

肝星状细胞又称为肝贮脂细胞，其贮存VitA这种脂溶性维生素。

PS：甲肝、戊肝消化道传播的急性肝炎。乙肝、丙肝血液传播的慢性肝炎。

补充：[门静脉系统]。[肝门静脉]。[肝静脉]。

##肝硬化的临床表现之肝功能不全

一、肝脏对_雌激素_灭活作用减弱→**蜘蛛痣、肝掌**、男性睾丸萎缩和乳房发育。

二、出血倾向：

①肝合成**凝血因子减少**（最主要）；

②脾功能亢进致血小板减少；

③毛细血管脆性增加。（雌激素有关）

三、肝脏合成**白蛋白减少**、炎症刺激球蛋白增多→白球比倒置＜1.5。

四、**肝细胞性黄疸**：UCB和CB均升高、以_CB升高为主_，肠道中尿胆原减少，尿中尿胆原可轻度升高、正常或减少，_尿胆红素试验阳性_。

（肝细胞性黄疸时，尿中尿胆原、尿胆素、尿胆红素均增多，称为尿三胆阳性）

五、肝脏分泌胆汁减少→脂肪和脂溶性维生素吸收障碍。

（前馈：看到肉就想吐）

六、肝脏贮脂细胞（星状细胞）贮存VitA减少→夜盲症。

（VitA减少→视黄醛减少→视紫红质减少→视杆细胞功能降低→暗视觉降低）

**真题**：

肝硬化失代偿期病人的下列检验中，可减少的有（多选）：**ABCD**

A.凝血因子

B.血红蛋白

C.糖皮质激素

D.雄激素

**解析**：

大部分的凝血因子都在肝脏合成，因此肝硬化肝功能不全时凝血因子减少（A对）。

性激素的灭活需要在肝脏发生生物转化，因此肝硬化肝功能不全时雄激素、雌激素灭活均减弱，此时雄激素和雌激素均增多，但增多的雄激素可通过芳香化酶转化为雌激素，使得雌激素更多，更多的雌激素又通过负反馈抑制腺垂体促性腺激素的释放，使得睾丸间质细胞分泌雄激素减少。最终的结果是雌激素增多、雄激素减少（D对）。

胆固醇的酯化需要LCAT催化完成，LCAT主要由肝细胞合成，肝硬化时肝功能不全导致胆固醇酯减少，而胆固醇酯是合成糖皮质激素的重要原料，所以肝硬化时糖皮质激素减少（C对）。

肝硬化时凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少、毛细血管脆性增加，都使得患者易发生出血，长期出血便可引起贫血（B对）。

补充：[黄疸]

[_CB、UCB 偏高疾病整理_]_

(img)

##肝硬化的临床表现之门静脉高压

20%回流、＞25水柱、_≥1.3cm_

**脾肿大：最早**

胃肠淤血→食欲下降、消化不良

**最突出：腹水（漏出液）**：

①_静脉压增高_（**关键**）；

②血浆胶体渗透压降低；

③继发抗利尿激素、醛固酮增多；

④肝淋巴回流障碍。

（可能会出现低钾血症）

**最特征（最有价值）：侧枝循环形成**

①食管胃底静脉曲张（最主要）：_大呕血_是**最常见并发症**；

②直肠静脉曲张：便血；

③腹壁静脉曲张：_海蛇头样_；

④腹膜后Retzius静脉曲张；

⑤脾肾分流。

**真题**：

肝硬化失代偿期门静脉高压的体征是（单选）：**C**

A.黄疸

B.肝肿大

C.腹壁静脉曲张

D.皮肤紫癜

**解析**：

门静脉高压可导致侧枝循环开放，例如腹壁静脉曲张（C对）。

肝硬化由于肝功能不全可导致肝细胞性黄疸。

肝硬化由于凝血因子合成减少（肝功能不全）、脾功能亢进致血小板减少（门静脉高压）、毛细血管脆性增加（肝功能不全），患者有出血倾向（皮肤紫癜），因此皮肤紫癜与肝功能不全和门静脉高压都有关。

肝硬化时肝脏体积缩小。但病毒性肝炎肝硬化代偿期肝脏体积可增大；酒精、淤血、淤胆、血吸虫性肝硬化肝脏体积可增大。这和肝功能不全、门静脉高压没有关系，这是形态学的描述，不是在说临床表现。

显然C选项比D选项更好。

##肝硬化之并发症

一、_上消化道出血_

_食管胃底静脉曲张破裂**最常见**_

_脾脏缩小_、侧枝循环减轻

肠源性氮质血症而_诱发肝性脑病_（积聚的血液被肠道吸收）

二、自发性细菌性腹膜炎

_细菌经淋巴移位入腹腔_（_大肠杆菌_）

_感染（发热、腹膜刺激征、白细胞增高）_（N%↑）

腹水增加、_渗出液_（与门脉高压漏出液相鉴别）

_头孢哌酮+甲硝唑_

（积血，肠粘膜屏障功能减弱，免疫力低，细菌移位，腹水是细菌培养基）

三、肝肾综合征

_功能性肾前性肾衰竭_：低尿钠、稀释性低血钠、血肌酐＞133

（肾前性：①腹水多，②舒血管物质在肝脏灭活减弱：缩血管物质增多，肾血管收缩血流减少）

四、肝肺综合征

肺血管扩张、_PaO2＜75_、呼吸困难

五、门静脉血栓形成

_腹痛_、_脾脏增大_，_多无发热_

_腹水增加、血性腹水、漏出液_

六、原发性肝癌

_肝脏肿大或触及不规则结节、肝区疼痛_

AFP增高

七、胆石症

①胆汁分泌减少；

②库普弗细胞减少；

③雌激素增高；

④脾功能亢进。

八、肝性脑病

_最严重_（最主要、最常见的死因）。

**真题**：

肝硬化患者短时间内出现腹痛和大量血性腹水，不伴发热，应首先考虑并发（单选）：**D**

A.自发性腹膜炎

B.原发性肝癌

C.肝肾综合征

D.门静脉血栓形成

**解析**：

抓住题目的信息进行分析：

（1）短时间内出现→急性起病，优先考虑自发性腹膜炎、肝肾综合征、门静脉血栓形成。

（2）腹痛→腹膜炎可有腹痛，门静脉血栓形成因为血管不通则痛。

（3）血性腹水→腹膜炎和门静脉血栓形成都有腹水，但门静脉血栓形成腹水常呈血性。

（4）不伴发热→腹膜炎是感染应该发热，门静脉血栓形成不是感染多无发热。

代入题干没毛病：

门静脉血栓形成是由于血栓的突然形成堵塞门静脉而发生，因此急性起病、由于门静脉压力增高导致腹水形成或增多且常有血性腹水。血管因血管堵塞不通则痛。门静脉血栓形成不是感染，大多就没有发热。

根除错误思路：

门静脉血栓形成可以发热吗？可以，血栓吸收可有吸收热。所以本题的“不伴发热”如果改为“有发热”，依然符合“代入题干没毛病”。

但，如果本题为“有发热”，应首先考虑“自发性腹膜炎”，因为感染的发热更常见，这叫“可能可能最可能”。

##肝硬化的治疗

一、::抗病毒治疗::

阿德福韦/恩替卡韦/拉米夫定→乙肝

_利巴韦林→丙肝_

_失代偿期不宜使用α-干扰素_

二、::尽量选用肠内营养::

代偿期：高蛋白

失代偿期：低蛋白（警惕肝性脑病）

并发肝性脑病急性期：禁蛋白

（肠内营养可以减少肠内淤血对肠粘膜的损害，以免细菌移位，自发性腹膜炎甚至败血症）

三、::减少腹水的一般措施::

_入水量＜1000_（低钠血症时＜500）

NaCl＜2 g

_螺内酯+呋塞米 100:40_

_螺内酯最佳_：醛固酮受体拮抗剂、利尿温和、保钾

_高钾血症禁用螺内酯_

PS：肝硬化常带有肾功能的问题，排钾利尿呋塞米比较适用。保钾与排钾：保钾的螺内酯要多一点。

阿米洛利：抑制钠钾交换，抑制钾分泌，进而保钾，没有拮抗醛固酮作用，没有像螺内酯那样对症。

四、::顽固性腹水的治疗::

放腹水：每放 1L 输白蛋白_8g_或自身腹水浓缩回输（_炎性或癌性禁止_）

_肝移植（最有效）_

TIPS：有效降低门脉压和增加肾血流，_易诱发肝性脑病_

（经颈静脉肝内分流术——门静脉直接引入腔静脉，减少腹水）

**真题**：

肝炎后肝硬化患者10年，近一周腹水量增加，为减少腹水首选的药物是（单选）：**C**

A.阿米洛利

B.氢氯噻嗪

C.螺内酯

D.呋塞米

**解析**；

减少腹水可使用利尿剂。利尿剂有排钾利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（螺内酯、阿米洛利）。我们常需将排钾利尿剂和保钾利尿剂合用，以避免电解质出现紊乱。

对于肝硬化患者，由于肝功能不全对雌激素灭活减弱，_可继发抗利尿激素、醛固酮增多，因此使用醛固酮受体拮抗剂_——螺内酯（安体舒通）最合适，最佳组合是螺内酯+呋塞米按100:40联合使用。

之所以螺内酯更为重要，因为其利尿作用温和（利尿过强易导致电解质紊乱而诱发肝性脑病）、为保钾利尿剂（肝硬化腹水患者常有低钾血症）、为醛固酮受体拮抗剂（肝硬化继发醛固酮增多，所以螺内酯比阿米洛利更好）。

##肝硬化之门静脉高压的治疗

(img)

一、门脉高压治疗目的：减少食管胃底静脉曲张破裂出血

门脉高压：侧支循环（最有价值）——食管胃底静脉曲张（最常见）——破裂出血（最常见）——肝性脑病（最严重、最主要的死亡原因）

二、_预防出血_：

（一）1、有出血史  2、可能出血（胃镜下红色征）  3、重度脾大脾亢

（二）①Child A、B级：断流术；②Child C（黄疸，腹水）：保守治疗

三、_治疗出血_（控制出血）

（一）首选：胃镜+生长抑素+垂体后叶素

（二）三腔二囊管

（三）保守治疗无效，再次出血（48小时内）：①Child A、B：断流术②Child C：TIPS（Child C 级不能耐受手术）

PS：三腔二囊管和胃镜：胃底静脉探不到，胃底静脉止血不佳，易再次出血。

“内科医生的止血钳——垂体后叶素”

生长抑素类似物：奥曲肽

四、手术

（一）断流术：①操作简单 ②门脉压力增高，止血效果好，但再出血率高（二者不矛盾！）

（二）分流术：①操作复杂 ②门脉压力降低，止血效果差，再出血率低 ③易诱发肝性脑病

✨_断流术手术首选_。

PS：Child - Pugh 分级：

(img)

**真题**：

目前外科治疗肝硬化门静脉高压症主要目的是（单选）：**C**

A.解除脾功能亢进

B.改善肝功能

C.预防和治疗曲张静脉出血

D.减少腹水形成

**解析**：

肝硬化最常见的并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血，其非常容易诱发肝性脑病，这是肝硬化最严重的并发症。食管胃底静脉曲张是由门脉高压导致的，它是门脉高压的特征（最有价值）的体征。因此外科治疗门脉高压的主要目的就是：

（1）如果还没有出血，则需要预防食管胃底静脉曲张破裂出血；

（2）如果正在出血，则需要控制食管胃底静脉曲张破裂出血。

##肝硬化小结

一、_什么时候怀疑肝硬化_

中老年人**乙肝**病史（HbsAg+）出现_脾大、腹水、侧支循环、蜘蛛痣、肝掌、黄疸_等

二、_如何诊断肝硬化_

首选B超：回声不均、门脉增宽≥1.3cm

金标准穿刺：**假小叶**

三、_肝硬化的几个最_

最早：脾肿大（代偿期）

最突出：腹水

**门脉高压**最特征（最有价值）：侧支循环

最常见**并发症**：食管胃底静脉曲张破裂出血

最严重**并发症**、最主要死因：肝性脑病

四、_腹水的处理_

**漏出液**

**静脉压↑**、血浆胶渗压↓、ADH和醛固酮↑、淋巴回流障碍、GFR↓

限水＜1000、限盐＜2、螺内酯+呋塞米

放腹水、TIPS、肝移植（最有效）

五、_门脉高压的处理_

食管胃底静脉曲张（吞钡）：串珠样蚯蚓样充盈缺损

(img)

六、_并发症的鉴别_

发热、腹膜刺激征、白细胞升高、渗出液 → ::自发性腹膜炎::

腹痛、脾脏迅速增大、多无发热，漏出液 → ::静脉血栓形成::

两者都有腹痛、腹水。

少尿无尿、**低尿钠、低血钠**、Cr＞133 → 肝肾综合征

PaO2＜75、呼吸困难 → 肝肺综合征

肝脏肿大或触及不规则结节、肝区疼痛、**AFP** → 原发性肝癌

**脑袋**有问题了 → 肝性脑病

七、_与肝功能不全和门脉高压都有关的_

①消化不良、营养不良；

②出血、贫血；

③腹水；

④自发性腹膜炎；

⑤肝性脑病。

**真题**：

脾肿大（单选）：**A**

A.与门脉高压有关 (已选)

B.与肝功能减退有关

C.与两者均有关

D.与两者均无关

**解析**：

脾静脉回流到门静脉，因此门脉高压会导致脾淤血肿大，可继发脾功能亢进。

门脉高压可导致侧枝循环开放，肠道中的抗原经侧枝循环进入体循环，刺激脾脏单核巨噬细胞系统增生，也会导致脾肿大、脾功能亢进。

感染、免疫、血液病等也可导致脾肿大，但与肝功能不全无关。

#肝性脑病

##肝性脑病发病机制

①::氨中毒::

脑能量不足

脑细胞水肿

②::假性递质::

苯乙醇胺、β-羟酪胺

芳香族氨基酸

③ ::色氨酸::

白蛋白减少

5-HT为抑制性神经递质

④ :: γ-氨基丁酸/苯二氮卓/巴比妥::

Cl-内流、超极化

⑤ ::锰、硫醇、短链脂肪酸::

**真题**：

肝性脑病的脑性毒物中，下列哪项不正确（单选）：**D**

A.氨气

B.芳香族氨基酸 (已选)

C.γ-氨基丁酸

D.中链脂肪酸

**解析**：

氨气是脑性毒物之一。NH3进入脑组织与谷氨酸结合成谷氨酰胺，此反应会消耗能量，进而干扰脑细胞的三羧酸循环引起_脑能量不足_。当脑细胞生成大量谷氨酰胺时，可造成脑组织内渗透浓度增高，引起脑细胞水肿。

芳香族氨基酸包括“老本色”——酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸，它们均为脑性毒物。

（1）肝脏对酪氨酸、苯丙氨酸代谢障碍，使得它们进入脑组织，转变为_苯乙醇胺、β-羟酪胺_，这两者与去甲肾上腺素的结构相似，可被神经细胞摄取导致神经传导障碍，称为假性神经递质。

（2）肝功能不全时合成白蛋白减少，使得游离色氨酸增多，其进入到脑组织代谢产生5-HT，_5-HT为一种抑制性神经递质_。(色氨酸本来应该与色氨酸结合生成比较大的蛋白质，进入不了血脑屏障)

同理，GABA也为一种抑制性神经递质。神经元表面有GABA/BZ/巴比妥复合体，肝功能不全时该复合体对巴比妥极为敏感，结合巴比妥后导致Cl-内流增加，细胞膜超极化而抑制传导。（GABA＝ γ-氨基丁酸；苯二氮卓 BZ：镇静药，例如地西泮；巴比妥 BAR）

研究表明，_锰、硫醇、短链脂肪酸_也与肝性脑病有关，可能与尿素循环被抑制、或能量代谢被抑制有关，同学们可记忆为“断流术很猛”。

##肝性脑病的分期

[分期]        [      0                  1                  2                    3                      4          ]

                        潜伏期        前驱期      昏迷前期        昏睡期            昏迷期

扑翼样震颤        —                +                +                    +                      +

脑电图异常        —                +                +                    +                      +

病理征阳性        —                —                —                  —                      —

腱反射肌张力  正常            正常            增高              增高            浅昏迷增高

                                                                                                              深昏迷降低

中枢功能        仅心理、  轻度性格    行为异常    昏睡能唤醒    昏迷不能唤醒

                        智能异常    精神异常    定向障碍      神志不清                           

                                          （焦虑、          嗜睡       

                                            睡眠倒错）

(img)

PS：

**真题**：

肝性脑病二期的表现是（单选）：**D**

A.扑翼样震颤无法引出

B.轻度性格改变和行为失常

C.昏睡和精神错乱

D.意识错乱和睡眠倒错

解析：

肝性脑病的重要表现是扑翼样震颤，2期一定有。

肝性脑病的2期已是昏迷前期，此时有行为异常、定向障碍，而仅仅轻度的性格改变和行为失常是1期的表现。

肝性脑病的3期才是昏睡期，因此3期才会出现昏睡。