什么是医保外用药？

医保外用药，也称“非医保用药”。指未被纳入基本医疗保险药品目录的药品（即未被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品）。

医保目录将药品分为甲乙丙三类，甲类药全报，乙类药报销80%-90%，丙类药不报销，一些价格特别高的进口药，或者是罕见病用药、试验性药品，通常会被划为丙类。

车主在投保机动车第三者商业险时，保险公司出具的保单往往约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准的医疗费用，保险人不负责赔偿。”由此，发生交通事故后，对于原告主张的医疗费，大多数保险公司都会提出扣除医保外用药的抗辩理由，认为医保外用药属于超过国家基本医疗保险标准的医疗费用，系保险合同的免责事由。

哪些药品不被纳入国家医保药品目录？

（一）主要起滋补作用的药品；

（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

（三）保健药品；

（四）预防性疫苗和避孕药品；

（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

那么前述的主张能否成立呢？

侵权责任承担的原则是“填平原则”。填平就是将受害人的损失全面填补，权利人损失多少，侵权人赔偿多少，使权利人在经济上不受损失，全部赔偿之后果即为填平。也就是说，侵权人需要将损害之“坑”填平。

《民法典》规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费等合理费用。此处“医疗费”实际上并未限定为医保用药，强调以实际治疗需求为准。

最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（法释〔2020〕18号）第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

注意，本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。

《机动车交通事故责任强制保险条例》（2019年修订）第二十一条规定，被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。第二十一条　被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。

实际上，上述规定均未区分医保用药与非医保用药。

司法实践处理

山东省高级人民法院审监二庭《关于审理机动车交通事故责任纠纷案件若干问题的解答（一）》（2024年4月）

对于超出基本医疗保险范围部分的医疗费用，承保商业三者险的保险公司以非医保用药免赔条款主张扣除的，能否支持？

答：《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款（2020版）》第二十四条规定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……”保险公司根据上述条款，主张医疗支出超出基本医疗保险范围，扣除非医保用药的，应当审查保险公司在订立合同时对非医保用药免赔条款是否履行提示和明确说明义务。如果保险公司已经履行了提示和明确说明义务，则该条款有效。保险公司有证据证明医疗支出超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒赔的，法院应予支持。

天津市高级人民法院《机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》（津高法〔2017〕14号）

商业三者险保险公司援引保险合同中关于非医保用药免赔的约定主张免赔的，应对下列事项承担举证责任：

（1）对非医保用药免赔条款尽到了提示及明确说明义务；

（2）非医保用药的具体项目和数额。对于保险公司能够完成上述举证责任的非医保用药费用，应优先在交强险医疗费用限额内予以赔偿。

附：裁判案例

中国某某财产保险股份有限公司枣庄中心支公司因与张某谣、枣庄某某物流有限公司、某某财产保险股份有限公司徐州中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案（2024）苏03民终9466号）

裁判要旨：

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。一方面，保险公司不能鉴别出本案医疗费哪些属于非医保用药和治疗项目，并据此统计出非医保费用金额，不能举证证明该部分非医保用药及治疗项目在医疗保险中可有相关替代用药和治疗项目予以弥补的具体构成，也不能统计出替代用药和治疗项目等金额，并以非医保费用金额扣除替代用药和治疗项目等金额后，计算出二者相差金额；另一方面，受害人因伤治疗用药是医疗机构根据受害人病情来确定的，受害人受伤到医疗部门就诊，对相关用药无选择权和决定权，保险公司主张非医保用药免赔有失公平，不予支持。

结语

因此保险公司如主张医保外用药不赔偿，应对其不承担医保外用药的主张进行举证：证明其对格式条款中扣除非医保用药的免责条款尽到关于非医保用药内涵详细说明的义务；证明双方在保险合同中约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用；证明哪些是医保外用药；证明医保外用药与医保范围内同种类或同功能药品之间的价款差额。