许晓莉，来自甘肃省定西市中医医院，毕业于甘肃中医学院中西医临床专业；中医儿科主任医师。
2003年师从国医大师王烈教授学习，2023年至今陆续在华医世界聆听了何庆勇、庞博教授等名医名家的课程，受益匪浅。
擅长治疗小儿感冒、咳嗽、厌食、便秘、紫癜、抽动症等儿科常见病的中医辨证论治。
首先感谢华医世界这个平台组织了这次“牛人大赛”，让我有机会参赛并给予悉心指导。今天我要分享的是“小儿发热的中医辨证论治及个人临床心得”。
腋下体温超过37.3度即为发热，发热是儿科临床最常见的症状之一，也是多种呼吸道感染中最常见的症状之一。这个发热不是病人感觉自己身上热。我们辨寒证、热证的时候也不是根据体温的高低辨识，而是根据病人怕冷，还是不怕冷。
西医认为有细菌、病毒、支原体、新冠等等病原体感染，给予对症治疗；中医认为发热有外感、内伤之分。中医认为：小儿为稚阴稚阳之体，发病容易，传遍迅速；小儿肺、脾常不足，寒暖不能自调，乳食不会自节，在外易受寒邪所侵，在内易为饮食所伤，从而出现发热、积食等疾病。《景岳全书。小儿则》指出“其脏器轻灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药而愈”。
今天探讨的是感冒中发热(医圣张仲景伤寒论六经辨证)的治疗，或内伤饮食等病因引起的积食发热的治疗。其他中西医发热不在讨论范围。
一、外感发热与积食发热的区别
如果发热时，身体前面比后面热，肚子比后背热，这很可能是积食引起的发热，简单说就是吃得太多消化不良。如果后背热得更厉害，并伴有怕冷的症状，那可能是外感发热，即感冒。通常在孩子进诊室后，我会先握握他们的手。手心热往往是由内热引起的，而手背凉则可能意味着三阳经受寒，就是外感发热的一种表现。临床上，这两种发热情况往往是同时存在的，可以说是内忧外患。积食导致的发热，额头、面部及腹部会显得格外热，食积发热主要是因为孩子本身就有外感，肺气失宣，在吃了大量的高热食物后，出现了食积，食物积在肠腑，腑气不通，积而化热，肺与大肠相表里，肠腑之热上传到肺经，与原本的外感相合，出现发热。
1、六经辨证
(1)太阳病(表阳证)——发热恶寒(有寒又有热)
原因：风寒侵袭体表，引起人体一系列不适证，最主要是以“发热、恶寒、身体酸痛”为主。恶寒是因风寒邪气侵袭人体肌表，导致卫气失常，不能温肌表，出现恶寒。
伴有：头痛、身痛、咽痛、无汗、汗出、咳嗽等证
调理：发汗解表。太阳病分有汗，用桂枝汤证；无汗，用麻黄汤证。
(2)、阳明经病(里阳证)——但热不寒(发热不恶寒，实热)
原因：病邪从太阳深入到阳明，邪热入里，所以阳明病发热与太阳病发热的区别就是没有恶寒的现象。而它的发热如同潮水一样，定时而来(下午3-5点)
伴有：高热、汗出、口渴、脉洪大、腹满、便秘、烦躁等证
调理：这时就不能发汗了，热弥散身体内部，发汗只会加重。应清热泻火、生津止渴。
清热方剂：白虎汤、栀子豉汤，攻下的方剂有承气汤。
(3)、少阳病(半表半里阳证)——往来寒热(时冷时热)
原因：少阳经位于半表半里，邪气会一部分继续侵入体内则发热，一部分退出于体表则恶寒。所以它的发病特点是：一会怕热，一会怕冷，但热通常是低热状态。
伴有：偏头疼，呕吐，口苦、咽干、目眩
调理：既不能单纯发汗，又不能单纯清下，而是要调和少阳，解表散热。代表方剂有：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤等
(4)、太阴病(表阴证)一一发热手足自温(手足心热，其它不热，虚热)
原因：太阴病没有全身的发热，是因为中阳不足，邪入太阴，抗邪无力，他表现不了全身的发热，充其量只能出现手足自温。而且这种热属于虚热
伴有：脘腹胀满隐痛，喜温，浑身乏力，食欲不振，口淡无味，舌苔白润滑调理；补足中阳，同时燥湿散寒
代表方剂：理中汤、桂枝加芍药汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，还有桂枝加附子汤。
(5)少阴病(里阴证)一一发热为真寒假热(虚热，真寒假热，里寒外热)
原因：疾病到了少阴，往往较为严重，提示心肾阴阳俱衰，又以肾阳衰为主。那阳虚又为何会发热：这是因阳气性轻，虚则上浮，导致发热，眩晕，头脑不清晰。但由于根是虚的，所以还会怕冷，手脚冰凉，表现和太阳病有些相似，两者区别在于脉象：脉象微弱为真阳不足，阳气浮动(少阴病)；脉象浮紧、浮缓，而不微弱(太阳病)
伴有：心烦易躁，口燥咽痛，四肢逆冷、畏寒蜷卧、腰痛膝冷、面色少华等
调理：温养为主。方剂：通脉四逆汤、通脉四逆加人参汤、白通汤等，均以四逆汤为基础，回阳救逆。
2、发热的症状采集及鉴别诊断
第一问怕不怕冷：是怕冷，还是怕热。怕冷就是表证(怕冷是寒证，怕热是热证)，如果病人觉得特别的怕冷，即使高烧到39度40度，那这就是寒证，是表证，一定要用温药发汗；里证就是热证，病人发热汗出，不恶寒，反恶热，(不恶寒就是排除表证，反恶热就说明是里证、是热证)，所以发热汗出他们两个是一模一样。病人高热的时候自己怕热，那这个里阳证；另外一种就比较多见，病人如果高热的很厉害的时候，他没有明显的怕冷，没有明显的怕热，那就是半表半里证。
第二问怕冷以后出汗不出汗：不出汗是表实证，出汗是表虚证。如果出汗的话，看得见、摸得着，表虚证，如果出汗的时候表虚证，再问病人，再看病人精神头好不好，爱不爱睡觉？是不是气力也不足了？如果他的精神头很好，它就是阳证，就用桂枝汤。如果精神头也差，也怕冷，也出汗，那么用桂枝加附子汤，这就是表阴证。如果怕冷，不出汗那就是表实证，问他精神头好不好？精神头好，那就表阳证里面的实证，用麻黄汤。如果不出汗，精神头也不好，也怕冷，那就是表阴证的实证，麻黄甘草附子汤。这是发热里面最常见的证型，就是表证里面的阳证和阴证。
里阳证的发热就非常好鉴别了。比方即使有高热的时候，它一般出汗比较多，还比较怕热，怕热才是最关键的。可以想像一下夏天的一个人，出一身汗，人还特别怕热，口还特别渴，这是一个生理状态，如果变成病理状态，它就是阳明病的状态。这就是里热证，夏天吃西瓜缓解口渴怕热，西瓜是天生的白虎汤，如果口再渴得厉害，就用白虎加人参汤。这阳明里热证的治法。
还有一种情况，怕热，出汗多，大便也干了，人说胡话了，津液损伤很重了，那用大承气汤等承气类方，这是里证阳证实证的治疗。
半表半里证的治疗就非常简单，如果阳证的话，用柴胡类方，小柴胡汤是最常见的，那么小柴胡汤治疗发热性疾病，怎么把握呢？患者发热，不怕冷；也不怕热；或者是一阵怕冷，一阵怕热，它就是半表半里证。如果没有怕冷怕热，而只是表现出食欲差了，嗓子疼了，口干了，那它也是半表半里证、小柴胡汤证，就用小柴胡汤就行了。
三、积食发热的中医辨证治疗
以下表现提示脾胃积热引起的发热，需要赶紧清热通腑，发热，手心热、肚子热；口臭，大便气味很臭；睡觉不踏实、喜欢翻来覆去或者趴睡；口唇红、脸颊红；舌红苔厚腻，甚至舌头上有很多红点、草莓舌。
治则：消食化积、清热通腑。
处方：保和丸加减，同时还可以配合小儿推拿治疗。小儿推拿消积清热方：三清二运
三清：清脾经、清胃经、清大肠各100-300次。清脾胃中焦积热，理脾胃气机，排泄肠腑积热。
二运：运板门、逆运内八卦各100-300次。降胃气，平胃气，顾护脾胃，以免清泻太过。
四、临床验案(小柴胡汤治疗反复发热案)
2023年9月15日初诊：患儿男性，10岁，主因反复“发热10天，加重1天”就诊。
现病史：患儿10天来反复发热、恶寒、头疼头晕、咽干咽痛、纳差乏力，体温最高达38.9度，曾在某个体诊所、某医院等多处就诊，血检提示白细胞增高，余未见明显异常。曾给予“抗感颗粒、蒲地蓝口服液、阿莫西林、布洛芬”等口服，输液5天，仍反复发热，今来我院求治。
刻下证见：发热恶寒(一会儿怕热，一会儿怕冷)，喝布洛芬以后会出汗，体温降低，4-5个小时之后会继续发热恶寒，头晕、时有恶心、不思饮食、没有胃口，感觉嘴里木木的，乏力倦怠、咽干咽痛。舌质淡，苔白略腻，咽部红肿，脉浮弦。
诊断：感冒少阳证
治疗：调和少阳，解表散热。
方药：小柴胡汤加减:
柴胡12、黄芩6、清半夏5、甘草5、生姜6、桂枝5、大枣20、玄参6、青蒿9(后下)、炒白芍5、连翘6、甜叶菊1
3剂，颗粒剂，开水冲服，每日1剂。
2023年9月19日复诊：家长代诉：服药后热退身凉，精神好转，食纳增，头晕、咽痛等诸症消失。要求再开2剂以巩固疗效。
分析：本案是典型的少阳证，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，小柴胡汤主之。""少阳之为病，口苦咽干目眩也”。方中柴胡疏邪透表，轻清升散，为君药；黄芩苦寒泻火，善清胆经，与君药相配，一散半表之邪，一清表里之热，为臣药；清半夏和胃降逆止呕；党参、生姜、大枣益胃气、和营卫扶正祛邪为佐使药。黄煌教授讲过：口苦可以是病人感觉到真正的口苦，也可以是没有胃口，或者感觉嘴里木木的，或者味觉、嗅觉减低。
本案患儿口服布洛芬后汗出热退，往来寒热，所以加上桂枝白芍以和营卫；咽部红肿疼痛，加上连翘以清热散结；青蒿养阴清热，甜叶菊无治疗作用，能提高患儿服药的依从性。
五、临床心得
1、出汗的要求是微微的汗出，不是出大汗，出大汗以后病就除不了，而且伤人体的津液。
2、如果出汗太多怎么办？喝点糖盐水，最关键的是把里面的津液给补上。
3、小儿推拿可以摩涌泉或者揉内劳宫穴，滋阴生津降火。躯干温度高而手脚冰凉凉的发烧，说明脚底水源到达不了身体的主战场，"远水救不了近火”，就可以摩涌泉或者擦涌泉，让井底泉水往上输送灌溉。
内劳宫：水源充足才能灭火清热
功效：内劳宫是清法的代表，治各种发热。
位置：手掌中心凹陷处，该穴下方横亘的是掌指关节，而上方左右为凸起的大小鱼际，使得内劳宫犹如三面环山的湖泊，也是小儿水之源泉，而大小鱼际之间的豁口是小天心，这一豁口犹如该水源的进出水口。清天河水的这个水，就是从内劳宫这个穴位引来的。
操作：单独操作的时候，可揉(揉3分钟)，可掐(掐10次)。发烧时，可以将内劳宫和清天河水放在一起来操作，内劳宫使身体里水源源不断涌出，再借由清天河水，输送到身体各处。
