临床痛点：不同方法学检测结果不一致
子宫内膜癌（EC）分子分型已成为NCCN、ESGO-ESTRO-ESP指南推荐的常规诊断项目，其中错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）亚型因对免疫治疗敏感，其精准识别直接影响治疗策略制定。临床常用免疫组化（MMR-IHC）检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达，或通过NGS/PCR检测MSI状态，但两者结果不一致的情况屡见不鲜。
值得注意的是，所有不一致病例中，IHC提示dMMR但MSI检测为MSS（微卫星稳定）占绝对主导（90%以上），反向不一致（IHC-pMMR/MSI-H）罕见，这一特征为机制解析提供了重要线索。
PART2
技术原理差异
01.检测靶点与维度的本质区别
MMR-IHC：评估蛋白表达层面，通过抗体识别MMR蛋白是否存在，间接推断修复功能。优势是操作简便、成本低，但无法区分“蛋白缺失”与“功能缺陷”的因果关系。
MSI检测（NGS/PCR）：评估DNA功能层面，通过检测微卫星重复序列的插入/缺失，直接反映错配修复系统的实际功能状态。但受检测位点选择、测序深度、算法阈值影响较大。
02.方法学局限性导致的假结果
IHC假阳性风险：部分MMR蛋白存在“免疫反应性但功能失活”的变异体，如MSH6的某些错义突变可能保留抗原性但丧失修复功能，导致IHC误判为pMMR（罕见）；或因组织固定不当、抗原修复不足导致蛋白表达误判为缺失。
MSI假阴性风险：NGS面板设计若未覆盖高灵敏度微卫星位点，或测序深度＜500×，可能漏检低水平MSI；PCR检测对样本DNA质量要求高，降解样本易导致结果偏差。
PART3
不一致原因解析
一般而言，dMMR对应MSI-H表型，pMMR表现为MSI-L或MSS。文献报道恶性肿瘤中MMR与MSI检测符合率因瘤种不同而有差异，在子宫内膜癌中检测结果的不一致性较为突出，约占10%。MMR免疫组化与MSI分子检测结果不一致可分为两类，一类是pMMR出现MSI-H，另一类是dMMR出现MSI-L或MSS，并未出现MSI-H，前者更常见。常见不一致发生的原因总结如下。
01.肿瘤异质性与亚克隆缺失
12%的不一致病例源于MMR蛋白亚克隆缺失（如肿瘤局部区域蛋白缺失，整体样本MSI检测为MSS），这与肿瘤演进过程中的克隆选择有关；中日友好医院研究[3]发现，8.2%的病例存在多重分子分型（如POLE mut+MSI-H），亚克隆层面的MMR缺陷可能被其他驱动突变（如POLE）掩盖，导致检测结果矛盾。
02.POLE共突变的干扰
当POLE基因的核酸外切酶结构域发生致病性突变时，POLE蛋白在DNA复制过程中无法及时执行错配校正功能，导致肿瘤细胞基因组DNA出现大量复制错误。少数EC病例发现因POLE外切酶结构域突变造成患者出现MSI-H而ＭＭＲ蛋白仍保留的情况，考虑可能是POLE外切酶结构域突变导致了MMR基因突变，继而出现MMR蛋白功能缺陷，从而导致MSI-H，但MMR蛋白的功能缺陷并未被常规免疫组化检测识别出来。
03.MMR蛋白功能异常但抗原活性保留
有研究表明一些MMR蛋白由于基因发生剪接位点和移码突变导致功能异常，从机制上来讲，其可能编码了结构和功能均有缺陷的蛋白，但是抗原活性仍能被相应的抗体免疫组化检测识别，４种MMR蛋白均显示阳性，MSI检测为MSI-H[5]。
04.MMR蛋白缺失其功能被代偿
MSH2与MSH6或MSH3分别形成MutSα或MutSβ异源二聚体，两者均为在错配识别和修复启动中起关键作用的ATP酶；MLH1与PMS2、PMS1或MLH3分别形成其他异源二聚体，具有切除DNA复制过程中错配的碱基的作用。其中，MSH6的功能可以被MSH3代偿，在浙江肿瘤医院研究发现，43.8%（7/16）的不一致病例表现为孤立MSH6缺失，其MSI检测为MSS或MSI-L[1]。当MSH6和PMS2蛋白因其基因突变造成功能缺陷时，其他复合物则可以对错配的基因进行修复。所以，免疫组化检测到MSH6和（或）PMS2蛋白表达缺失有时并不影响微卫星状态的稳定[5]。
05.MLH1启动子甲基化
北大三院研究显示，66.7%（6/9）的不一致病例存在MLH1启动子高甲基化，导致MLH1/PMS2蛋白共缺失，但MSI检测为MSS：散发性dMMR子宫内膜癌中，70%-80%的MLH1缺失由启动子甲基化引起，而非基因突变；甲基化导致的MLH1表达沉默可能是不完全的，或仅发生在肿瘤亚克隆中，不足以引发广泛的微卫星不稳定；此类病例需与林奇综合征鉴别：林奇综合征相关MLH1缺失多由胚系突变引起，无启动子甲基化，且TMB显著更高（71.5±20.1 vs 41.9±24.3mut/Mb，P=0.001）[2]。
06.MMR蛋白免疫组化检测问题
目前病理科只检测MLH1、MSH2、MSH6和PMS2这４种核心蛋白是否表达。除这４种蛋白之外的MMR蛋白缺失及功能缺陷也可能会导致MSI-H。肿瘤细胞含量＜30%的样本，IHC易受间质细胞干扰，甲醛固定时间过长（＞48h）会导致DNA交联、蛋白抗原性丢失，显著增加不一致风险（发生率升高3.2倍）。还有抗体选择，人工判断都会导致结果存在差异。
07.MSI检测问题
PCR检测MSI单核苷酸位点不足导致敏感度不够，MSI检测易因正常细胞DNA稀释导致假阴性，与结直肠癌相比，EC的MSI-H状态更多地由最小微卫星位移导致。这种由1-3个核苷酸变化引起的细微变化，容易导致错误地将EC中MSI-H判读为MSI-L或MSS。
08.检测时机与治疗干扰
新辅助化疗后，肿瘤组织发生坏死、纤维化，可能导致MMR蛋白表达异常或MSI信号改变，建议检测优先使用治疗前活检样本；激素治疗可能上调MSH3表达，增强对MSH6缺失的补偿作用，导致MSI检测结果逆转。
PART4
总结
参考文献
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