医药经济报4月26日

分级医疗是解决“看病难”、“看病贵”的抓手，医联体是落实分级医疗的组织结构。为了让医联体能够确实实现分级医疗的功能，行业管理部门一直在精心编制出台相关政策。近来，三甲医院取消普通门诊已渐成趋势，很多地方行业管理部门已经出台了相关规定，减少、压缩直至最终取消三甲医院的普通门诊。很多地区核心三甲医院已经开始主动取消普通门诊。

普通门诊收入在三级医院的整体收入中占比应在30%左右，在很多核心三甲医院还需依靠政府财政补助才能收支平衡的当下，取消普通门诊这一看似简单举动，其背后的意义及影响不容小视。

一、医疗服务“中心化”已无法实现公益性目标

医疗服务的公益性，追求的是医疗服务在人群中的全覆盖，亦即医疗服务的“可及性”最大化，在医疗服务价格不被扭曲的情况下，那些低收入甚至无收入人群，通过相应的政策机制安排，可以获得对应的医疗服务。

现代经济随着各类技术的不断升级与创新，越来越趋向中心化，所谓的“规模效应”、“集聚效应”。

过往，从中心化的效果来言，对私益的实现是有效的：规模化生产实现了集中采购、大规模生产，成本得到有效控制，因规模体量在市场竞争中具有优势，不仅有议价能力，实现垄断进行高溢价也很正常。

对产品生产来言，在人们通常的认知中，由于大规模生产，其成本将因“学习曲线”而快速下降，产品的价格也因此下降，最终会便宜低收入人群。

但，这是产品贫乏时代的经济逻辑。随着丰裕时代的到来，尤其是竞争的愈加激烈，产品厂家已经开始慢慢放弃所谓的“成本领先”战略，开始发力应对顾客的差异化需求。现在所谓的“大规模定制”，看似提高了对顾客需求的反映能力，无形中却将很多收入水平不高，不足以弥补生产成本的消费者拒之门外了。这就是现代营销中普遍提倡的“找到有价值的顾客”。

而对服务来说，虽然类似于产品的大规模生产，但因其自身存在着服务能力的边界，实际上是有“效率容量”限制的。以现在最为人所知的“专家号”为例，为什么“专家号”的价格愈来愈高？就是因为集聚效应，集聚的人数远远地超越了专家所能支撑的服务容量，只能靠价格的上涨实现对“顾客需求弹性”的筛选，那些需求刚性的会最终在这样类似拍卖的市场叫价中剩余下来，获得专家的服务。这种集聚效应，显然，同产品的大规模定制一样，对低收入或无收入人群说了声“不”。

当然，产品的规模化生产与服务的集聚，还是有不同。如果通过政策机制安排，生产企业会愿意通过大规模生产提供低价格的产品。而服务却因为其主要是依靠人来完成而存在着无法克服的“效率容量困境”，尤其是医疗服务，更是因为其对技术、经验的要求而无法采用“人海战术”。因此，随着就医人数的不断集聚一旦超越“效率容量”，医务人员的服务价格公平就会被破坏殆尽，医疗服务价格被扭曲，供需双方无一方会满意，更遑论医疗服务的“公益性”了。

二，“去中心化”可以最大化地实现医疗服务的公益性

可以说，分级医疗本身就是“去中心化”的举措。让原本无所不能、无所不包的三甲核心医院取消普通门诊，并让基层医疗机构接收普通病、常见病等病人的诊治，就是“去中心化”。

医疗服务的“去中心化”之所以能够更好地实现公益性，就在于它提高了资源利用的有效性，降低了政策机制为特殊人群提供医疗服务的成本，扩大了医疗服务覆盖范围，提高了“可及性”。医疗服务资源，是有层次区分的，类似一个金字塔构型，越往上，数量越少，资源越优质，比如著名专家、高精尖诊疗设备、专利新药等等。其基础是大量的普通医务人员。而与此对应的就医患者，按其需求弹性，也存在着类似的结构。若按“中心化”，大家都去争夺优质资源，其实是种浪费。不仅于此，还会因“虹吸效应”迫使基层医疗机构萎缩，进一步强化医疗服务的“中心化”，形成恶性循环。而通过医疗服务的“去中心化”，将普通病、常见病以及普通门诊的患者安排在基层医疗机构，不仅不会造成优质资源与基础资源的价格扭曲，供需更加平衡，还会减少其他的诸如交通、住宿等经济成本，以及焦虑、慌张等心理成本，大大提升了医疗服务的社会效率，也使得通过政策机制安排提供公益性医疗服务的成本大大降低。

当然，医疗服务的“去中心化”，不意味着服务质量的降低。基层医疗机构在普通病、常见病以及普通门诊的服务能力上，应该与核心医院不相上下。要实现此目的，相关医疗服务标准化是解决方法，并因此可以提供更加广泛的人员培训，增加合格医务人员的供给，形成良性循环，进一步实现医疗服务的“广覆盖”，提高可及性。

最后，医疗服务的“去中心化”不是“无中心化”，核心医院聚焦疑难杂症，正好与优质资源的本质属性相吻合，既发挥了其专业能力强的优势，更加聚焦，确保疑难杂症的施治，又减轻了负担，这本身也是提高资源利用效率的体现，降低了通过政策机制提供公益性医疗服务的成本。