前言
今日继续分享一篇关于胸腔镜双肺切除术手术技巧的文章，原文见最后参考文献。
相信我，手术技术本身是其次，胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理和患者的整体获益。
续上一章，1-2-3-4同前。
5.4 右中肺和下肺切除术
5.4.1静脉
对于下双肺切除术，解剖工作从游离下肺韧带开始。切除第9级淋巴结，并沿肺门向前方和上方进行纵隔胸膜剥离。小心地游离膈神经到内侧。确定上肺静脉和下肺静脉，并确定右中叶的静脉引流。保留右上叶的静脉引流，将下肺静脉和中静脉作为一个共同的主干一起分割，或通过摄像口分别分割（图5A）。
5.4.2中间支气管
人话：
另外一个图例：更加清晰的地展示为什么可以一枪干（“采取某些步骤来加速解剖”）
中间支气管是切割下肺静脉后遇到的下一个结构。它可以从前部或后部进行分割（图5B）。
5.4.3动脉
淋巴组织与手术标本一起被清扫，并使用切割缝合器对支气管进行分割。分割时要非常小心，以免伤及直接位于支气管后面的裂隙中的肺动脉。通过主操作孔将胸膜空间内的中叶或下叶抬起，有助于暴露支气管中段和肺动脉之间的平面。接下来解剖右中叶和下叶的动脉分支，并在支气管中间层进行分割。中叶动脉、上段动脉和基底主干在支气管中间部分割后，使用血管钉一起或单独分割（图5C）。
5.4.4水平裂
最后，使用组织切割缝合器的连续切割，分割水平裂（图5D）。
6.淋巴结、支气管残端检查和残余空间的管理
双肺切除术完成后，进行中央淋巴结清扫（上双肺切除术为4R和7，下双肺切除术为7、8和9）。将支气管残端浸没在生理盐水中，用正压给右肺通气，测试其是否漏气。
支气管残端可以用自体组织覆盖，如肋间肌、网膜、心包脂肪垫或胸膜，但这取决于外科医生，如果有可能给予辅助治疗的话，确实鼓励这样做。如果是上双肺切除术，下肺韧带被分割，以便在手术结束时使下肺叶扩张并完全填满胸腔空间。
文献中描述了上双叶切除术的胸膜帐篷（Pleural tenting ）和下双叶切除术的腹腔积气（pneumoperitoneum）；然而，大多数外科医生通常接受残余空间，只是放置2根胸管，并让它们在较长时间内处于抽吸状态，以使内脏和顶层胸膜贴合并湮没该空间。大多数外科医生在最初的手术中不进行胸膜固定术或放置任何肌肉瓣。在确保充分止血和通气时适当的肺部充气后，关闭切口。几乎总是这样，在双肺切除术后的影像学检查中，横膈膜都会出现。完成支气管镜检查是为了检查支气管残端，并清除任何可能积聚在任一肺部的分泌物。
7.小结
本文的目的是为实践中的外科医生提供通过视频辅助胸腔镜方法进行双肺切除的结构化步骤。双肺切除术适用于某些肿瘤形态和肿瘤位置，目标是R0切除。胸腔镜下的双肺切除术可以通过系统的解剖和仔细划分肺静脉、动脉和气道来成功实现。淋巴结清扫、检测和覆盖支气管残端，并对胸膜空间进行适当处理，就完成了切除。上部和下部双肺切除术的5年生存率是可以接受的。
后记：
1.虽然这是2014年的文章了，技术在2022年早已进步很多了，但是一些关键的步骤和整个操作的全套搬运于实践至今还是很有意义的。
2.有时候好的文章往往并不是以杂志影响因子的高低体现～
3.有用记得点赞啊～～～～～～～
参考文献：
Gaur P. Video-Assisted Thoracoscopic Bilobectomy. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014 Dec 1;19(4):414-32.
