前言：

以处女座最求完美的尿性：既然看了左上肺叶切除术

那么就会把对应的右上肺叶切除术也看了的～（什么逻辑......毕竟是一个经典系列，总要看完的～）

本系列只谈操作～

（相信我，胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理）

术者：Todd L. Demmy

单位：Roswell Park Cancer Institute

1.打开胸膜：

进入胸腔后，有粘连就分粘连

用抓钳（grasper）把肺往后拉，暴露肺门

打开后纵隔胸膜（不是每一例都乖乖地漏出血管让你分的！）

打开后纵隔胸膜（这种情况要十分注意千万不要误伤静脉！）

误伤静脉，尤其是在分离胸顶粘连的时候误伤，是很痛苦的，你甚至需要中转开胸了的～ 不要大意～

轻轻地“翻开两块肺叶”

这个肺裂是发育得多么好，“红（肺脏层胸膜）里透白（血管）”，“吹弹可破”～

看，是多么的薄～

多么的薄～

看见那么薄（所谓的好做～）的胸膜，发育那么好的肺裂，都没什么好说的了，进入主题吧～

2.处理血管

分离血管前，一定要辨认好膈神经未知，不要误伤（误伤的话，术后会膈肌上台～）

但是，在肿瘤粘连的情况下，没有办法必须要分开，也没有办法（这里就是靠术者的修行了，能不能保留，但是有切除完整～）

要分开的纵隔胸膜和保护的隔神经

分离上肺静脉：

静脉那么宽，那么粗～ 还犹豫？ 

然后就是经典3联了～

老板们，多关照哦～您们也知道大龄单身读博男青年过得不容易......

3:34处理动脉：

暴露后方的动脉

切断静脉后，就会暴露后方的动脉，慢慢分离“包膜”～

接着也是“三联”～

过枪，当然，有了之前过静脉的手感，如果你暴露充分，有信心，不带线也是可以的

进一步打开肺裂

找到“切入点”是关键

这里也提到一个“stapler guiding technique”， 是因为你用弯钳打的洞其实是很小的，如果你不用导管Guide（引导）一下，弯钳退出来后，你再想放入stapler穿过那个洞，其实“基本上是不可能的”，就要很尴尬地再弄一次～

原视频也是捣鼓了很久才通过的

只有打开这个裂，你往上推，才可以找到更多的上肺动脉

上肺动脉血管就是多一点的呀

然后你再“往上推”，把剩下的肺裂干掉。

干掉剩下的肺裂

人话：

这里用到一个“高端器械”（蚯蚓/蛇型勾），其实没必要，拿个长一点的腔镜钳提起上肺，暴露空间就可以了。中间“修一下（clean）”气管周围组织的目的当然不仅仅是为了“好看”暴露充分，重要的是清除周围的淋巴结，达到采样分期目的的同时，千万不要直接用枪打，因为残留的组织如果残留淋巴结，你怎么知道淋巴结里面没有癌细胞转移？总之，就千万不要干“不搞干净就开干”这种事情～我指的是干气管哟～

断气管

后记：

如之前一样：1.本系列不谈淋巴结清扫；2.下一个文章会简单复习一下右上肺叶的解剖结构（保持着“先上车后补票”的原则～哈哈）

以上～

参考文献：

1.http://www.annalscts.com/article/view/483/579