闫安  2023.10.19

      中国社会保障学会会长郑功成教授这篇“中国式现代化与多层次医疗保障体系建设”论文，直面问题、着眼未来，高屋建瓴、敏锐洞察，属实难能可贵。特别是对社会各界广泛关注和敏感的“城惠保”“大病保险”，社保与商保“社归社”“商归商”等问题，提出自己鲜明主张和论述，让人感佩。

      当然郑教授忽略了针对不同医疗健康服务特点，需要推进医保支付方式分类改革，建立相应长效机制，以适应我国多层次医疗保障体系不同疾病医疗保障、不同健康服务特点的多元复合式医保支付方式。

      多元复合式医保支付方式，是指在总额控制下，单病种付费、定额付费、按病种分组付费等多种方式并存的复合式付费制度。这是建立人民健康绩效相关参与方激励保障长效机制的前提，是支撑中国式现代化与多层次社会医疗保障体系建设的供给侧深化改革关键领域。

        个人认为，文中表述逻辑，需要补充澄清或值得商榷有三。

      其一，首先要明确“中国式现代化与多层次社会医疗保障体系”发展目标是健康中国而不是医疗中国。

      中国式现代化五个内涵即人口规模巨大、共同富裕、物质文明与精神文明相协调、人与自然和谐共生、走和平发展道路，与多层次社会医疗保障体系结合点在于“健康中国”而不是“医疗中国”作为发展目标，以人民健康为中心，不“为医而医”“为保而保”“为药而药”。

      即坚守《基本医疗卫生与健康促进法”的“医疗公益化、健康产业化”原则。否则，政府、社会、市场不同利益主体、不同运行机制、不同经办方式参与的多层次社会医疗保障体系就必然存在郑教授文中所言的“社商不清”“衔接不力”“定位不准”等问题。也不能等到共同富裕阶段“免费医疗”，上医治未病，健康养老是终极目的。“分段发展思维”就难称制度体系，反过来说明强调和突出多层次统一目标建设健康中国的重要性。

      其二，多层次社会医疗保障制度体系关键在于“保险支付+医疗健康服务”机制保障。

      统一健康中国战略目标下，没有“三医联动”“医患保利益一致化”整合式医疗机制保障，则市场逐利机制下，必然存在保险利润中心、医疗利润中心、医药利润中心三者与患者（社会成员）的零和博弈，这是准公共品属性整个多层次医改的共同挑战，改革需要系统配套而非“碎片化”。

      “凯撒的归凯撒，上帝的归上帝”。政府基本医疗保险、医疗救助、医疗互助（大病）服务是公益属性，社会补充医疗保险、慈善捐赠是非营利属性，市场商业健康保险是营利性属性。即公益性基本医疗和非营利补充性医疗在制度定位上与营利性商业医疗健康保险有根本分野。

      正如郑教授文中精辟表述：“居民大病保险属于法定基本医疗保险的自然延伸，它完全不是商业性医疗或健康保险，但却成了市场主体竞相经办的重要业务来源，既直接损害了法定医保制度的完整性，也让保险公司迷失了自己的业务发展方向。”“惠民保”（又称为城市定制型商业医疗保险）“…但由于政商之间的关系难以厘清，这种业务陷入了既非社会医疗保险又非商业医疗保险的尴尬境地。…绝非商业意义的保险产品，不是商业健康保险发展的主攻方向，保险公司也不可能以普惠性作为自己赚取利润的手段。”——“如果让这种偏离市场的取向持续下去，真正意义上的商业健康保险就不可能得到发展，多层次医疗保障体系建设也不会得到强大市场主体的有力支撑。”

      进一步深钻，政府举办公益性基本医疗保险、医疗救助、医疗互助（通常指大病医疗互助）；社会举办的非营利补充医疗保险服务和慈善捐赠；市场举办的营利性商业健康保险及服务。目标决定定位，目标离不开机制保障。提供医疗健康服务的公立医院（事业单位）、国有企业办医疗机构（医疗健康主业企业法人）对应的是《民法典》非营利法人（为公益目的或者其他非营利目的成立,不向出资人、设立人或者会员分配所取得利润的法人）。后者制度定位见2022年十三部委《支持国有企业办医疗机构高质量发展工作方案》“坚守医疗公益属性，壮大健康产业，在基本医疗服务基础上，提供职业病防治、健康管理、康复、护理、医养结合、安宁疗护等多样化医疗健康服务。”

      其三，非营利互助保险支付方是“中国式现代化与多层次医疗保障体系建设”供给侧深化改革关键。

如何通过“多层次保险支付方+医疗健康服务”，在“医疗公益化、健康产业化”之间，建立清晰有效的以人民健康绩效为导向的管理式医疗健康服务模式？

      换言之，对应公益属性的公立基本医疗机构是“三明医改”方案，通过基本医疗控费（DRG、DIP，医药集采与取消加成等）和“基本医保支付”约束，实现“三医联动”；对应非营利补充医疗健康服务的是“非营利互助保险支付方”的凯撒管理式医疗服务模式；对应营利性商业医疗健康服务的是市场化的“营利性股份制商业保险支付方”。

      “社商不清”“社商衔接”“定位不准”存在问题的核心是没有建立中央深改委提出的“社会层面超越政府和市场现有利益格局”的非营利互助保险组织。必然存在文中所言“非左即右”“政商不清”问题。盖因为保险业具有独特社会属性、金融属性、保障属性等。

      金融是社会资源配置中枢与引擎。金融活，经济活。金融政治性人民性。着力实体经济。对金融保险供结侧提出迫切要求，也是制约发展和多层次社会医疗保障体系的关键因素。亟需保险业供给侧深化改革，“填空白、补短板”。大力发展国际上与股份制商业保险均衡发展的人合性互助保险组织。

        结论：福利国家免费医疗制度模式与国家多层次医疗保障体系是两种路径选择。需要强调的是“保障不等于保险”，保障即包括保险也包括服务。因此，我国多层次社会医疗保障体系中既有“基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险”，也有“医疗救助、慈善捐赠、医疗互助”。

        非营利补充医疗保险是公益性社会基本医疗保险的同盟军，支付方是具有普惠、非营利、人合性的，基于同质风险保障需求的单位和个人互助保险组织，覆盖社会广泛成员。这是打通和解决郑教授敏锐指出我国多层次社会医疗保障体系“社商不清”“定位不准”“衔接不力”等现状问题突出的关键！

（2020年中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”）