作者：阿图.葛文徳
阅读时间：2018.2.12-2018.2.16
#心得#
看完的几点感受：
1、团队刚开始建设时的自我介绍很重要，这点我做的不好，有个外包商的开发测试人员至今对不上号
2、互相配合、目标一致的团队胜过优秀的个体
3、根据各阶段的特点设计不同阶段的清单，并在关键检查点上进行检查
4、除了常规清单，还可以根据过往成功、失败案例补充异常清单；根据不同项目、不同阶段特点设计转有清单
5、清单要简洁，一般人不会犯的错误，或是对成败影响不大的内容，不用设置到清单
6、文中案例投资人帕巴里的清单设计，是基于自己见过的所有错误，以及所有优秀投资人如巴菲特、芒格等犯过的投资错误进行总结，并为每种错误都设置了相应的检查项。这种方式可以参考。
7、就像文中所提到的，我们每次出问题后都会总结，会写报告，最多也就是发布指导意见，制定新的标准，但那又怎样呢？人们行为习惯的改变往往需要很久。这不是因为大家不执行，而是因为新知识没有被系统的转变为简单、实用的操作方法。工作中也是如此。问题想要彻底改变和解决，新标准想要实施，就可以尝试设置检查点，当然，不是所有工作，而是对重要的事项。
8、团队很重要。
9、目前的项目管理，同样可以参考，一是关于团队成员互相认识、以及分权；二是各阶段的检查点；三是事故的总结和推广
【书摘】
人类的错误可以分为两大类型。第一类是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识。第二类是“无能之错”，我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。
在人类所有的时间领域中，知识及其复杂性与日俱增。同样，人们正确实施所掌握知识的难度也在与日俱增。
在大多数技术含量很高的专业领域，对于失败的正确处理方法不是惩罚，而是鼓励从业人员积累更多经验和接受更多培训。
在复杂的环境下，专家们要应对两大困难。第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调例行事项。第二种苦难一样不可小觑，那就是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。
团队犯错的概率比单个人要小。团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马，不再听命于唯我独尊的大师，而是依靠团队的智慧。一个人免不了会犯错，一群人犯错的可能性会变得小一些。
贴在我右手边墙上的是施工日程安排表，上面把每天需要完成的各项任务都标注了出来，而且所有工作的顺序和完成时间也一目了然。比如，用红色标准的是重要步骤，在开始其他工作之前必须完成这一步。完成一项打一个勾。每周将下一阶段日程安排打印出来。
如果让合适的专家聚在一起，并且让它们作为一个团队而不是个人进行充分讨论，那么严重的问题是可以被发现和避免的。
另设一张“建议日常安排表”，主要是沟通任务，列名沟通讨论计划。虽然没有人能够事先预料所有问题，但他们至少可以事先预估可能会在什么时候和什么地方遇到问题。建议日程安排表规定了哪些人在什么时候就什么问题进行讨论，在下一步工作开始之前分享他们的专业知识或提出建议。
面对未知，建筑专家们相信沟通的力量，而不相信某个人的智慧，即使他是经验丰富的工程师。
哪怕是一线的建筑工人发现了问题，也可以通过软件发邮件通知相关专家，并通过该软件对讨论进程实施跟踪，最后还要确保问题经过了充分讨论，并得以解决。对进程跟踪和沟通过程不断完善。
把权力分给更多人。
高层会用清单列出下属应该完成的工作，并确保其及时正确的完成。
我所见到的第一张施工清单，血命了每一个关键步骤的具体要求，写明了人们在碰到简单或平常问题时的例行处理程序。另一张清单则是人们遇到非常规、可能引发危险的复杂问题时的清单。如此，将决策权分散在外围。高层需要做的不是直接决策，而是督促大家积极参与讨论，让他们担负起自己的责任。
在面对极端复杂的问题时，高层应该尽可能把权力下放到一线人员，而不是将大权集中在自己手中。
他们使用一整套清单来确保那么看似简单但十分重要的步骤不被人们忽略，而用另一套清单来确保人们充分沟通，互相协调，承担责任，并赋予他们权力，让他们用所知的最佳方法来解决瞬息万变和出人意料的问题。
团队在开始工作之前，必须进行“团队简报”，就一些重要事项进行交流。
没有一张清单能够涵盖所有意外情况。遇到意外时，最有效的解决方法是让医护人员停下来，进行充分的交流，让他们像团队一样，共同对每个病人面临的独特潜在威胁作出判断。
我们不应该割裂的看待各项任务，认为只要把自己分内的工作做好就行了，而是应该为了更好的实现团队的目标而贡献自己的力量。
清单上要有一个有助于促进团队合作的检查项目，因为不知道彼此姓名的人往往不能很好的合作。
一开始就让人有机会发言，能够提高他们主动参与和表达意见的积极性，能够增强他们的责任感。
清单有好坏之分。糟糕的清单模糊不清、不准确，而且冗长、不便使用。优秀的清单往往非常精确、高校、切中要害，即便在最危急的情况下也便于使用。优秀的清单不会把所有的操作步骤都列出来，清单不会开飞机，他们应该只提醒人们那些最关键的步骤。
编制清单必须注意的六大要点：
1、设定清晰的检查点，使用者在这些节点根据清单列出的项目执行坚持程序。当然，在某些情况发生的时候也需要进行检查，如警示灯亮起或发动机停车
2、编制者需要在操作-确认和边读边做两种清单类型中做一个选择
3、清单千万不能太长，且简明扼要。如果某个检查点的停留时间超过了60-90秒，使用者就会不耐烦从而偷工减料
4、清单的用语要做到精炼、准确，语言为使用者所熟悉的专业用语
5、清单的版式也很重要，不要超过一页，要便于阅读
6、无论在编制清单的过程中多么用心、多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比我们想象的更为复杂
人们很少会对事故进行仔细调查，某些问题可以影像成千上万人，但由于它们往往每次只涉及个别人，所以人们不太会努力寻找导致事故或错误的原因。
我们有时候也会对失败原因进行调查，并想出改进的具体措施。但那又怎样呢？这些发现可能会出现在研讨会上，发表在专业期刊上。我们最多也就是发布几厘米厚的指导意见，或制定新的标准，但这并不意味着人们的实践会立刻发生改变。人们行为的改变往往需要花费数年时间。
这不是因为人们懒惰或情绪抵触，而是因为新知识没有被系统的转变为简单、实用的操作方法。
就算是最简单的清单也需要不断改进。简洁和有效永远是矛盾的联合体。
让更多的人分担责任，分享提出质疑的权利。分权传递了这样一个信息，安全不是机长一个人的事情，每个人都要负起责任来，每个人都有对飞行操作提出质疑的权利。
清单的内容，放弃比保留更艰难，不会出问题的地方就要考虑放弃检查项。
团队成员沟通质量的改善是关键所在。
常规清单、紧急清单、常见问题清单
我们的目标并不是让医生在检查项旁乖乖打勾，而是要培养注重合作和纪律的文化。
帕巴里将自己见到过的所有错误都列了出来，其中包括巴菲特、其他投资人和他自己犯过的错误，清单上很快就累积了几十种错误。为了防止这些错误再次发生，他为每种错误都设置了相应的检查项。
而库克会根据各阶段的特点来设计清单以避免出现错误。这些清单都设置了清晰的检查点，每当到了这些关键节点，他和他的投资团队就会进行相应的检查。
我们总是热衷于拥有完美的组成部分，想要得到最好的药物、最好的设备和最优秀的专家。但我们却很少思考如何让这些部分互相匹配，组成最有效的系统。
