咳嗽猛于虎
一个人可能从来没有发热过，但是不可能没有咳嗽过。如果有，我宁愿相信你没有哭过。
很早就想写这个专题，但是题目太大，不好写，对于医生，更是不好治的症状之一。俗话有语：“名医不治咳，治咳必见拙”或者“名医不治咳，治咳丢脸面”。说明咳嗽不是容易治疗的症状，说得非常有道理。
如何治疗自己的肺脓肿？
收到社区入职通知书的那几天，我心里是拒绝的，不是拒绝社区工作，是拒绝工作。毕竟玩了那么久，一下要收心养性还不习惯。趁那几天再放纵一下，想着以后要和麻坛告别了，就连续玩了几天麻将，而且是熬夜，很夜很夜那种。
开始人有多疯狂，后来就有多折堕。
生病了，感冒，发热，全身酸痛，乏力，是不是又“阳”了？拿新冠病毒抗原测试剂检测，还好阴性。自我辨证太阳病，伤寒，葛根汤证，一剂发热退。暗自庆幸的第三天，出现咳嗽，胸闷，开始时咯腥臭黄绿痰，后来排脓血痰。糟了，中医叫“肺痈”，西医叫“肺脓肿”，大多数人都是需要住院的。自我辨证，开始是千金苇茎汤证，加味用了黄芩、黄连、杏仁、桑白皮，后面合用了排脓汤，7剂才好。后面上班了，劳累后又有咳嗽发作，予“旋覆代赭汤合半夏厚朴汤”收尾。
注意
“看你以后还打不打麻将，夜滴嘛！”这是来自夫人的关心。戒了，麻将，再也不见。
咳嗽型哮喘
初生牛犊不怕虎，我偏向虎山行
初来乍到大朗社区中心，碰到以前的老同事在慢病大厅聊天（下班时刻），我热情地凑近去打招呼，问起聊天内容，说到了咳嗽。大美女说：“我女儿老是咳嗽，怎么看都看不好，又是雾化，又是抗生素，从小就这样了，你们有没有办法？快帮我想想。”
不等西医老同事开口，我弹出一句“中医治咳嗽有绝招！”
说完我后悔了，毕竟患儿什么情况都不了解，“信口雌黄”不符合我们中医人的“谦虚、谨慎"的作风。
没过几天，大美女领着小美女来了，说了一大堆几年以来求医的艰辛历程以及自己和孩子遭受的各种罪，小美女从小就被诊断”荨麻疹、过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘“，抗过敏和抗生素治疗成了家常便饭。看诊后我让大美女停下所有治疗药物，包括吸入剂、化痰药、白三烯类、抗生素、中成药等等和治疗有关的一切。就服用中药汤剂。中医病名“咳嗽”，六经辨证为太阳太阴合病，一诊辨证为小青龙汤证，服药3天，二诊辨证为射干麻黄汤证，服药3天，三诊辨证为苓甘五味姜辛夏仁汤证，服药4天，刚好过年，大小美女家人外出旅游，想不服药，因为本地人有个风俗过年不看病不吃药，被我严厉而婉转“批评”了，小美女旅程当中坚持服完了最后4剂药。经过10天的治疗，奇迹发生了，病（咳嗽、咯痰、喘）完全好了。刚刚做了电话回访，咳嗽、咯痰和喘未再发作。
不得不感慨1800年前的张仲景真乃医圣也，不才遵照前辈的经验总结辨证用方果然药到病除。
医生的墓志铭
这是长眠在纽约撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭——To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.（有时治愈，常常帮助，总是安慰。）对医生的要求。
咳嗽的危害？
频繁剧烈的咳嗽，特别是慢性咳嗽，对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症，如血压升高、心律失常、血管破裂、气胸、尿失禁、晕厥、失眠、抑郁、焦虑等。高达50%的女性慢性咳嗽患者因为咳嗽诱发尿失禁，严重影响患者的生活质量。
咳嗽对患者和社会造成沉重的经济负担。
频繁就医、各种检查、大量使用镇咳药物与抗菌药物是咳嗽患者支出的最主要原因，咳嗽亦是抗菌药物滥用的重灾区。
在美国，因急性咳嗽导致的年均经济损失高达90亿美元；在英国，因急性咳嗽导致的年均经济损失达9.79亿英镑；在我国，感冒止咳药年销售量位居零售药店榜首，2016年销售额高达516亿元。
下面来谈谈咳嗽
以下内容来自咳嗽的诊断与治疗（2021），点评是本人个人意见，如有冒犯，敬请见谅！
西医的咳嗽
咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。成人咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周）。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，建议以每天痰量>10 ml作为湿咳的标准。
不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。不同的流行病学与临床研究采用的慢性咳嗽定义有所不同，通常将以咳嗽为唯一或者主要症状，病程>8周，且X线胸片无明显异常者称为慢性咳嗽。
随着对慢性咳嗽研究的深入与指南的推广普及，专科医生对慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗水平不断提高，国际上把一些伴有胸部影像学异常的相关疾病的咳嗽如慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、典型支气管哮喘（简称哮喘）、肺癌、间质性肺炎的咳嗽等亦纳入了慢性咳嗽研究的范畴。因此，广义上的慢性咳嗽包括了影像学正常与异常的患者。
咳嗽反射弧
非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参与完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）构成。
此外，分布于上气道、咽喉、食管、外耳道的迷走神经或其分支受到刺激亦可能导致咳嗽的发生。
咳嗽受延髓咳嗽中枢控制，大脑皮层对此具有调节作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征。咳嗽敏感性增高包括外周咳嗽敏感性增高与中枢咳嗽敏感性增高。
下面谈谈西医在常有咳嗽症状的一些疾病中的处理方法
普通感冒
普通感冒以对症治疗为主。
（1）抗菌药物：抗菌药物无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能出现不良反应，不推荐感冒患者常规使用抗菌药物。
（2）减充血剂与抗组胺药：减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽，改善打喷嚏、鼻塞等症状。
但需注意不良反应，儿童用药需谨慎。单用第一代抗组胺药物治疗无明显临床获益。所以国外看“感冒”的良药是回去喝开水。在国外看“感冒”会被医生骂死，所以很少人会去看。
（3）解热镇痛药：解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状，建议短期应用，且应注意卒中等风险。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的非甾体抗炎药物之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不推荐使用非甾体抗炎药物治疗。
（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者，不推荐常规单独使用中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因）。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。
中医中药治疗感冒有一定的效果，但缺乏高质量的临床研究数据。
点评：不才对于这句评价中医的话不敢恭维。
急性气管-支气管炎
急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起治疗。
治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。
国外证据表明，抗菌药物治疗对急性气管-支气管炎患者的咳嗽缓解、病程无明显影响，但国内尚缺乏这方面的研究证据。不推荐常规使用抗菌药物治疗急性气管-支气管炎。对于咳黄脓痰的急性气管-支气管炎患者，建议给予抗菌药物治疗。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用β-内酰胺类、喹诺酮类等口服抗菌药物。伴咳喘的成人急性气管-支气管炎，建议使用β2受体激动剂。
中草药对于治疗急性气管-支气管炎的有效性和安全性目前尚没有高质量证据。
点评：大部分西医人只关注自己的事，对中医没有半点认识，就算我们中医治咳嗽的病案和经验汗牛充栋，他们一样视而不见，置若罔闻。
感染后咳嗽
感染后咳嗽(PIC)（或者称感冒后咳嗽）
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3~8周，X线胸片检查无明显异常者称之为PIC，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生PIC。PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。
病毒性PIC不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有一定效果。不建议使用吸入性糖皮质激素和孟鲁司特钠治疗PIC。
中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗PIC有一定效果。
点评：如此总结中医的辨证是不可取的，治疗就更是要辨证论治，不是一个方子包治百病。
慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽型哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、（EB）、变应性咳嗽（AC）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的70%~95%。多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。
鼻后滴流综合征
UACS［鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）］
由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称PNDS。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽指南建议用UACS替代PNDS
UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验性治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉部高敏感性有关。
临床表现：
（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻-鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等。
（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏膜多表现为肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。
（3）辅助检查：慢性鼻窦炎的影像学检查征象为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具有季节性提示与接触吸入性变应原（如草花粉、尘螨）有关，变应原检查有助于诊断。
诊断：UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征、相关检查及治疗反应综合判断。UACS/PNDS诊断建议参考以下标准：
（1）慢性咳嗽，以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少；
（2）有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史；
（3）辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断；
（4）针对基础疾病病因治疗后咳嗽缓解。
治疗：
（1）病因治疗：①非变应性鼻炎以及普通感冒：推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。②变应性鼻炎：推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。鼻用糖皮质激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻喷剂等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、西替利嗪等。若无第二代抗组胺药，第一代抗组胺药亦有同样效果，但嗜睡等不良反应较明显。白三烯受体拮抗剂治疗变应性鼻炎有效。症状较重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。③慢性鼻窦炎：A. 慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，但要注意的是多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关，另外培养菌群可有细菌生物膜形成。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。建议抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用≥2周，慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。B. 长期低剂量大环内酯类药物对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限，不建议作为常规治疗。C. 联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素，疗程3个月以上。推荐应用鼻用糖皮质激素激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。D. 药物治疗还是手术治疗的效果更佳，目前尚无定论。内科治疗效果不佳时，建议咨询耳鼻咽喉科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。
（2）对症治疗：①鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻用减充血剂疗程一般<1周。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂，疗程2~3周。②黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎可能使患者获益。③生理盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎治疗有效。
点评：一匹布那么长，这里怎么不提一下中医呢？
咳嗽型哮喘
咳嗽型哮喘（CVA）
CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。
1. 临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。
2. 诊断：根据慢性咳嗽病史、支气管激发试验和抗哮喘治疗有效综合分析作出诊断。
符合以下全部标准可确诊CVA：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。（2）支气管激发试验阳性，或PEF平均昼夜变异率>10%，或支气管舒张试验阳性。（3）抗哮喘治疗有效。
3. 治疗：（1）推荐吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）联合支气管舒张剂，如长效β2受体激动剂或单用ICS治疗。联合治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状，但需要更多的临床研究证据。治疗时间8周以上，部分患者可能需要长期治疗或者按需间歇治疗，建议参考哮喘治疗模式，治疗过程中评估患者治疗反应，调整治疗方案。（2）如果患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗（10~20 mg/d，3~5 d）或使用超微颗粒的吸入制剂。不推荐长期口服糖皮质激素治疗CVA。（3）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。少数ICS治疗无效的患者，白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。
（4）中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有一定效果。
点评：中医的大数据没人掌握吗？怎么都是说的同一个药？你让人民群众怎么想？
祛痰药物？
祛痰药物可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药物的作用机制包括：增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度，增强纤毛的清除功能。祛痰药物种类繁多，其有效性除个别药物外尚需更多循证医学证据。常见祛痰药如下。
1.愈创木酚甘油醚（guaifenesin）：美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药物、镇咳药物、减充血剂配伍使用。
2. 桃金娘油（myrtol）：桃金娘科树叶的提取物，属于挥发性植物油，主要成分包括桉油精、柠檬烯及α-蒎烯，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于急性支气管炎、慢性支气管炎和鼻窦炎等疾病。
3. 氨溴索（ambroxol）和溴己新（bromhexine）：两者均属于黏液溶解剂，氨溴索是溴己新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗菌药物在呼吸道的浓度。用于伴有咳痰症状的患者。
4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度，同时还有抗氧化作用，用于黏液高分泌痰多的慢性咳嗽患者。
5. 羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。厄多司坦（erdosteine）是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。
6.其他：高渗盐水及甘露醇吸入可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。
点评：以上的祛痰药，不能叫“祛痰药”，应该叫稀释痰液药，只有中药能从根本上祛痰，彻底祛痰，不产生痰，也就不用排痰，不用稀释痰液。
以上只是列举了常见咳嗽的代表病种，当然还有很多，无法全面提到。感兴趣的可关注本公众号下期发表，不过发表也没意思，咳嗽的指南没有中医的适当诊治和评价内容，中医永远是配角，有时候干脆不提中医。
小小愿景
1800年前医圣张仲景就教中医人治疗各种咳嗽，大多数效如桴鼓。只是后人失传了，没有真正理会读懂《伤寒杂病论》。从清末到民国，中医曾两度面临“被废除”的危险境遇。从所谓的上流社会、名人、名嘴、名炮、公知，甚至中医人自己所迫害，搞得中医面目全非，良莠不齐，糟粕和精华共存。感兴趣的可网页搜索《历史上的三次反中医大战》文章。今天的中医人应该传承好古中医的智慧，自信起来，强大起来，不辱使命，为全民的健康保驾护航。
