明确几个概念

• 初发
• 复发：甲状腺癌经过手术切除及/或¹³¹Ｉ清甲及/或TSH抑制等治疗后，残留癌细持续/复发胞继续增殖并在甲状腺床部位重新长成相同类型的肿瘤，称为复发
• 远处转移：通过淋巴、血液和种植等途径扩散到甲状腺以外部位，称为转移
• 超声恶性风险分层
• 高危/低危结节
• 复发风险评估
• 诊断
• 疗效评价

推荐汇总图

超声相关推荐

所有甲状腺结节均需行颈部超声检查，进行恶性可能性评估（1A,I级推荐）

• 超声诊断准确性74%~92.5%
• 根据进行FNA

直径>1cm的高风险结节；直径超过1.5~2.0cm的中低风险结节；直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。
若存在以下情况之一，可考虑行FNA：超声提示甲状腺结节有高危征象（可疑被膜侵犯、累及气管或喉返神经、存在淋巴结转移或远处脏器转移）；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史；18F-FDG显像阳性。
原则上所有手术患者均需在治疗前获得FNA明确结果。对于结节细胞学不确定的患者，如果超声评估为高风险，建议再次FNA，如果结果仍为不确定，则按照高风险结节处置。

问题：对于上述不常规推荐进行穿刺活检的结节，如果需要行手术治疗是否应该行穿刺活检？

• FNA细针（23 ~ 27G），诊断准确性95%~97%

粗针和细针的分界，18G，大于18G为细针，且号码越大，穿刺针越细，小于18G为粗针，号码越小，穿刺针越粗

超声造影有助于甲状腺结节的良恶性鉴别（2B,III级推荐）：尤其是对于木乃伊结节，经过超声造影确定以后完全可以观察为主

弹性成像对甲状腺结节的良恶性鉴别具有辅助作用（2B,I级推荐）；但存在诸多局限

• 操作者依赖
• 加压
• 纤维化或钙化导致组织硬度增加
• 目前尚缺乏标准化指标

所有治疗后局部可疑持续/复发/转移甲状腺癌患者均需行颈部超声检查（2A，1级推荐）

• 影像学检查证实为肿瘤远处转移
• 术中有可见的肿瘤组织残留
• 以及清甲成功后的DTC患者血清Tg水平未达到肿瘤完全缓解标准或再次升高者
• DTC约30%复发
• 66%，前10年WDTC
• 最常见的颈部复发是颈部淋巴结转移（74%）
• 残留甲状腺复发（20%）
• 气管、肌肉复发（6%）
• 约8%的局部复发患者因此死亡
• 21%的患者出现远处转移，其中63%为单独肺转移
• 远处转移患者中50%因甲状腺癌死亡

一旦发现可疑恶性甲状腺结节，均应评估颈部淋巴结（1A，I级）

• 甲状腺癌15-30%
• 30-40%乳头状癌首诊时即合并颈部
• 淋巴结肿大
• 分区定位
• 手术方案的制定
• 随访监测

颈部淋巴结转移的超声特征及FNA

• 灰阶
  。皮髓质分界消失或部分消失
  。钙化
  。液化
  。局部高回声

• 彩超
  。门型血流消失
  。血流杂乱
  。血流达皮质边缘

  
  

CT相关推荐

所有颈部CT平扫（和/或增强）通常不适用于已知或可疑的甲状腺结节的初次检查，但对于FNA确诊的DTC，则应作为常规影像学检查方法（2A,I级推荐）

• 鉴别甲状腺癌和良性结节能力有限
• 有助于确定胸内甲状腺肿或咽后侵犯范围
• 可明确局部晚期肿瘤的侵犯程度（如气管、消化道受累、血管受侵或喉返神经侵犯等）
• 比超声更能有效地确定气管受压程度
• 相比MRI检查，其呼吸运动伪影少、扫描时间短且分辨率高，能更有效地评估整个颈部的淋巴结转移情况
• CT的扫描范围应从颅底延伸至主动脉弓上纵隔、以准确定义疾病下边界，并评估对手术计划有显著影响的解剖变异（如迷走右侧锁骨下动脉）
• Tg>10ng/ml, US（-）
• 增强CT需用碘剂，时机应结合患者碘扫查和碘治疗计划

对于FNA确诊的DTC，以及持续/复发/转移DTC则应作为常规影像学检查方法（2A，1级推荐）

MRI相关推荐

MRI不适用于甲状腺结节的初次检查（3，III级推荐）对于复发的DTC有帮助（2A，I级推荐）

• 没有足够的证据支持MRI能够鉴别甲状腺癌和良性结节
• 对于局部组织结构侵犯的评价，MRI增强具有良好的组织对比度，因此具有优势
• 食管或血管被肿块包绕180°以上时要考虑受侵，将环周包绕标准提高到270°会增加诊断的特异性；若同时发现食管和颈动脉在强化时管壁毛糙或管腔变小是受侵的可靠指征
• 气管移位及狭窄不是气管受侵的可靠指征，若气管壁呈锯齿状或肿块突入管腔是肯定受侵的征象，准确性90%
• 食管壁外层的局灶性T2信号是食管壁受侵的可疑征象

¹³¹I相关推荐

¹³¹I-WBS、SPECT/CT显像可发现具有摄碘能力的DTC复发或转移灶，是确定131治疗指征及剂量方案的重要依据（2A，II级）

• DTC术后诊断剂量¹³¹I-WBS可显示残留甲状腺组织摄取以及甲状腺床外异常摄碘灶，辅助评估患者疾病状态，指导诊治决策
• 与诊断剂量¹³¹I-WBS相比，服1311后的治疗剂量1311-WBS（Rx-WBS）可能会发现6%~13%的新病灶
• DTC治疗后随访中行诊断剂量¹³¹I-WBS的指征
  • 治疗剂量¹³¹I-WBS见甲状腺床外有异常摄取
  • 残甲消融治疗后¹³¹I-WBS见较大量残留甲状腺组织，可能掩盖其他摄碘能力较弱的病灶，应在治疗后6~12个月行诊断剂量1311-WBS
  • Tg水平持续上升或TgAb持续阳性甚至逐渐升高
  • 颈部超声或CT、MRI等影像学检查提示存在复发或转移灶，拟了解病灶摄碘功能
  • 假阳性：皮肤、污染、不对称唾液分泌腺、食管/气管憩室、支气管炎症、子宫内膜异位症、胃肠道内容物、卵巢皮样囊肿、肾囊肿、皮肤脂肪瘤、骨折愈合处

18F-FDGPET/CT显像相关推荐

18F-FDGPET/CT显像可以协助寻找和定位复发/转移灶（2A，II级）

• 不建议治疗前后常规行18F-FDG PET/CT扫描
• 血清Tg水平持续增高（刺激性Tg>10ng/mL），¹³¹I-WBS阴性，18F-FDGPET/CT
  显像可以协助寻找和定位复发/转移灶
• 18F-FDG PET/CT检查对侵袭性病理表型的DTC患者更为敏感
• 作为预测性手段辅助制定手术或放疗等治疗方案
  • T3bN1和远处转移，9%分期提高，21%决策改变
  • 可以发现45%~100%的其他方法无法监测到的病灶，从而改变50%患者的决策方案
  • rTSH可以提高诊断效率

疗效评价

评估时机的选择（超声）

• 术后立即或1-3月评估甲状腺床是困难的
• 不同复发风险分层和疗效动态评估分层的患者采用不同的超声随访策略
  • 首诊治疗后6-12月
  • 低危患者不必要进行每年一次超声检查
  • 对于高危患者，推荐每年1次~2次超声检查
• 结合血清学指标和其他影像学结果
• 颈部外照射治疗的患者治疗后4~6周
• 进行热/化学消融治疗后应立即超声评估

评估时机的选择-¹³¹I/CT/MRI/18F-FDG PET/CT

• 部分DTC患者在接受¹³¹I治疗后6~12个月，可行诊断剂量¹³¹I-WBS
• 对于已切除的DTC病灶，根据术前病灶分布范围，大小，术后Tg水平等选择性进行颈部增强CT或MRI评估手术疗效
• 对于DTC不可切除局部复发/转移性病灶及远处转移进行相应治疗后的疗效评估，增强CT和/或MRI推荐一线检查手段
• DTC神经系统转移或转移灶累及神经系统术后的疗效评估，MRI增强是首选推荐
• 18F-FDG PET/CT通常不推荐作为远处转移性DTC经治疗后疗效评估的一线检查手段，
• 实体肿瘤的疗效评价标准1.1（RECIST Version 1.1）
  • 目前尚无统一的针对¹³¹I治疗结构性病灶的疗效评价标准

RECIST:
New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1)
下面这个也可以看看👇
iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics

小结

• 超声是重要的DTC诊断和疗效评价影像学手段
• 对于全切或近全切的患者或疑似转移性疾病的患者来说，放射性碘全身扫描是术后必不可少的工具
• 在疑似有更多远处转移的个体中，CT, MRI,PET成像、18F-FDG可以在确定残留疾病的位置、监测其进展和对治疗的反应方面做出重要贡献
• 恰当合理应用多种影像学手段，对于改善DTC患者的诊疗具有重要意义