来源：医脉通2017-11-25
11月23日下午在CDS2017会场两江厅，来自南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）的杨涛教授对2016年发布的《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》进行了解读，详细内容如下。
1型糖尿病是一种自身免疫性疾病，大约占糖尿病的5%~10%，半数患者为青少年，终身需要依赖胰岛素，然而这种类型的糖尿病急慢性并发症多见，频发低血糖昏迷，致残致死早。杨涛教授通过流行病学数据展现给大家中国1型糖尿病患者的生存现状，即血糖控制差，并发症高发，预期寿命短和强化方案应用少。因此规范1型糖尿病患者胰岛素治疗很有必要，中华医学会糖尿病学分会制订了《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》，以期规范我国1型糖尿病胰岛素治疗，帮助患者达到良好的血糖控制，减少血糖波动，降低低血糖和糖尿病并发症的风险，提高患者生活质量、延长寿命。
1型糖尿病胰岛素治疗原则
➤完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存。
➤基础加餐时胰岛素是首选胰岛素治疗方案。
➤尽可能避免低血糖的前提下使血糖达标。
➤建议胰岛素治疗方案应个体化（兼顾胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度、低血糖风险）。
➤可采用胰岛素泵治疗（持续皮下胰岛素输注）替代基础加餐时胰岛素的治疗方法。
胰岛素治疗方案
三针的方案不能模拟胰岛素生理分泌，增加夜间低血糖及清晨高血糖风险，限定了进食时间、量、胰岛素注射时间；而基础+餐时能更好地模拟胰岛素生理分泌模式，方便调整饮食、运动、餐前血糖、胰岛素剂量。因此，每日多次注射胰岛素（MDI）可采取以下方案，见下表1。
表1 1型糖尿病胰岛素治疗方案
杨涛表格.jpg
与中效胰岛素相比，长效胰岛素类似物空腹血糖控制更好，夜间低血糖发生风险更低。与短效胰岛素相比，速效胰岛素类似物餐后血糖控制更好，总体低血糖发生风险更低。
胰岛素泵治疗，通过人工智能胰岛素输入装置，可模拟生理性胰岛素分泌模式，速效胰岛素类似物在胰岛素泵治疗中更有优势。当MDI方案血糖控制不理想；频发低血糖和/或发生无症状低血糖；妊娠糖尿病；对胰岛素极度敏感；既往发生过黎明现象；需要强化血糖管理（有糖尿病并发症或病情需要时）；MDI方案患者：有意愿，自我管理能力良好时可以选择胰岛素泵治疗，这也需要患者更积极地参与到自我管理及教育活动中。
特殊情况下的胰岛素治疗
T1DM自然病程中胰岛功能衰竭速度存在个体差异，需根据患者胰岛功能的衰竭程度和患者对胰岛素的敏感性差异，遵循个体化原则进行胰岛素治疗。
1.1型糖尿病蜜月期
可选用每天≤3次的小剂量胰岛素（包括预混胰岛素）注射，维持血糖达标为准。监测血糖，当血糖波动大，不易控制，频繁调整胰岛素用量时，及时评估胰岛功能，改用胰岛素强化方案。
2.脆性糖尿病阶段
建议使用胰岛素泵，或速效+长效胰岛素类似物方案，联合非促泌剂类口服药可能有助于减少血糖波动。
3.儿童青少年1型糖尿病
可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合。目前CFDA批准部分胰岛素类似物用于儿童青少年：其中门冬胰岛素可用于2岁以上人群，赖脯胰岛素可用于12岁以上人群，地特胰岛素用于6岁以上人群，甘精胰岛素（在6~18岁人群的适应证正在获批过程中）。对于血糖明显升高且波动较大者需要加强血糖监测，适时调整胰岛素治疗方案。为了保证足够能量摄入，维持正常生长发育，可适当增加胰岛素用量。
4.1型糖尿病合并妊娠
可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合，或选择胰岛素泵治疗。CFDA批注的胰岛素类似物门冬胰岛素和地特胰岛素可用。由于拮抗激素、胰岛素酶的作用，妊娠中后期胰岛素需要量（尤其是日间胰岛素需要量）增加。分娩后2-3天胰岛素可减至原量的1/3-1/2，在妊娠前、妊娠期及产后均应保证营养充足、血糖控制良好。
血糖监测手段
血糖监测对反映降糖治疗的效果及指导治疗方案的调整有重要的意义。血糖监测方法包括自我血糖监测(SMBG)、HbA1c和动态血糖监测(CGM)。其中SMBG是血糖监测的基本形式。
血糖评估方法
血糖评估指标包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c及血糖波动幅度。为了在达到代谢指标控制的同时，降低严重高血糖或低血糖事件的发生风险，需为每位1型糖尿病患者制订个体化的血糖控制目标。
1.个体化糖化控制目标值
➤成人：HbA1c控制目标＜7.0%；无低血糖史、病程较短、预期寿命较长及无明显心血管并发症者建议HbA1c＜6.5%。
➤儿童青少年：HbA1c＜7.5%。
➤老年患者：无并发症且预期寿命长者，HbA1c＜7.5%；合并轻中度并发症者HbA1c＜8.0%；合并严重并发症、一般情况差者HbA1c＜8.5%。
➤计划妊娠者：HbA1c控制到接近＜7.0%。
2.低血糖事件的评估
定期评估和记录发生低血糖、严重低血糖、无症状性低血糖、症状性低血糖及相对低血糖事件的发生情况。
对于出现无症状性低血糖、或出现过1次或多次严重低血糖的患者，则重新评估其胰岛素治疗方案。
出现无症状性低血糖或严重低血糖事件，应放宽血糖控制目标，严格避免近期再次发生这类事件的风险。
