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在前面文章（一）和（二），我解析了几个问题：（ID：smiling326）

1、什么叫“ 合理及惯常的费用，医疗之必需 ”

2、关于免赔额（垫底费）的问题

3、关于医疗费直付和免找数服务的区别

4、关于商业医疗险保证续保的问题

（5月25号内地上线了一款拥有保证续保权的防癌医疗险，约定了很重要的条款是“不因本保险的统一停售而终止保证续保权”，这样的更新很好，后续再讨论）

5、可以报销的内容主要分为哪几大类？

6、这些费用到底可以报销吗：康复护理费用、精神和心理疾病的治疗、 HIV或艾滋病治疗、医疗装置费用、器官移植费用、中医费用？

7、什么叫做既往症？先天性疾病是不是不能理赔呢？

8、关于商业医疗险的补偿原则和代位求偿权

接下来，继续讨论：

九、一般不保事项有哪些？需要注意问题？

看条款一定要看不保事项，不能想当然地觉得某些一定保或不保。我把常见的不保事项分为几个大类：

1，非医学必需：其实看各家的条款，他们都有一个大前提就是，属于医疗必需的费用才能报销，一定要求有主诊/专科医生的处方或者书面建议明确表达了进行治疗的必要。

选择性的手术或治疗是一定不包含的，即如果仅仅为改善或提高目前身体情况，可选可不选的项目，并不是一定要住院/手术等医学治疗才能充分及安全地医治某项疾病或受伤的情况。（记住，这是重点）

比如任何类型的辅助受孕费用，视觉提升/视力矫正治疗，美容整形手术，与戒烟、脱发、减肥、变性相关接受的治疗等。除非符合条款中规定的特别额外赔偿事项（比如住院/手术后的某些辅助康复治疗），不然都是不保的。

当然，实验性或研究性，预防性的治疗服务也不包括（比如健康体检、基因检测等，除非保障利益表明确有写）。

还有为个人舒适或者方便产生的费用，比如房屋打扫费、旅行费、因家庭事务产生的费用、保健品、健康滋补类中草药等。（非药品准字号和非（食）药监械号的都不行）

2、主动将自己置身于危险之中，或处于必然会发生伤害的情形/地区。

比如对自己的自伤，自残，恶意挑衅他人引起打斗等；还有进入已知的战乱、暴动、恐怖活动地区，或者参加高风险职业和体育运动。

（大多数公司对于不论被保人是否已知危险，或是被动还是主动，都不会报销因为这些异常风险引起伤害的治疗，因为这些风险过于大，和集中，让人无法把控。）

像恐怖主义，战争，革命暴乱，生化危机、核武器这些都极其容易对当事人造成必然伤害。除非有条款规定，不是主动进入已知区域的，或是为抢救他人性命的情形是可以的。

那会有这样的疑问，比如这次的新冠疫情，突然爆发后成为一个全世界的大流行病了，一旦罹患那伤害是必然的，这个会报销吗？

像香港的条款没有限制，因为流行病的治疗确实也是医疗必需的，不然一定会对身体造成可能无法弥补的损害。

但是内地好几家承保机构都明确列出不支付流行病的治疗费用，如图：

写得很清楚：

3、 既往症（包括等待期内发生的，或已经存在的先天性疾病/遗传病）

关于既往症，各家的条款约定不是特别一样。比如最严格的条款，除开已经吃药、接受治疗或出现症状、向注册医生咨询的情况，还有在最近期的生效日期之前，已经存在的情况。

那么像先天性疾病或遗传病这样，即使可能是在保单购买之后才逐渐显现的，根据国际公认的医学意见或鉴定标准也能确定这是投保前就存在的身体疾病，自然不能保。

如图：

宽松一些的既往症定义：

从这个条款看，那么，如果投/被保人根本不知道自身病症的存在也当然没有就此做医学咨询/诊断，疾病症状也没有显现（也没有证据能确认它显现了），就不算既往症。

当然，不管既往症怎么定义，只要不保事项里面写到了先天性缺陷/异常、遗传病、发展障碍等不保，那就不可能赔付相关费用。

也有少数计划会保障既往症，甚至是既往的先天性疾病（即投保前已知的），但给出的最高赔偿额度一定是少很多的。

不管怎么样，投保人都应该如实告知被保人的过往和现有的身体情况，因为即使没告知最后被承保公司查出来的身体问题照样不会保障。所以，宁愿如实告知之后，有些已经完全康复的病症或比较轻微的症状其实是完全可能正常承保的，最多附条件保障，总比完全不理赔好。

4、已经/将从其他地方获得补偿的。

同样的医疗事项如果已经从国家社保、互助保险、公费医疗、公益慈善机构、第三方责任人、其他商业保险等获得了赔偿，那么这款商业医疗保险能报销的就是减去这些补偿的余额。

实报实销的商业医疗险都得基于补偿原则来进行赔付，不然就会发生大量的道德风险。如果被保人可以轻易地拿到双倍甚至三倍补偿，将会造成社会医疗资源的浪费，严重影响健康保险机构的良性持续发展，最终受伤的还是客户群体。

但是高端医疗计划一般会设置一定的免赔额，只要能把从其他地方可报销的部分用于抵扣免赔额，也就很好地减轻了投保人的缴费负担。

5、违反法律法规的。如果承保机构对某项保障内容进行赔付，违反了任何法律、法规、条例或法院命令；或者造成自己承受某项国家/地区的制裁，不论是政治的、经济贸易的，都不行。

6、如果没有专门附加孕产保障责任，那么与生育相关的费用都不保。

包括但不限于怀孕、代孕、分娩、流产、辅助生育/生殖、不孕不育、生孕控制、孕前准备以及由此导致的并发症治疗及其他相关费用。

因为怀孕生产相关是一定会产生医疗费用的，如果没有约束，那么被保人很容易就拿到实报实销的理赔金。保险人必须要控费，不然必然发生不可控的大额支出，道德风险也很大。只有单独设置一个孕产责任，让客户有选择性的额外加费受保才是合理的出路。

当然，像香港富X的高端医疗即使只有一般的住院责任也包含妊娠并发症治疗费用的赔付，还有新生婴儿奖励和深切治疗病房津贴，这就是公司额外给出的福利了。

以上只是总体概要，具体的事项每家公司约束不同。如果不保事项没有明确写出该约束，那就可以认为是保障的，承保机构也无法推卸责任。比如没有写高风险的体育运动造成的损失不赔，那当然可以赔。

十、外购药的问题。

之前有客户发给我一个药品图片，在香港当地卖30多万港币一瓶，听说治疗某个癌症很有效，问我某家的那款高端医疗险能不能报销。

拿最基础的只保障住院责任的来说，医生在住院期间开的处方药都是可以报的，包括出院前后的门诊费用，只要是和住院的伤病事项相关的，一般有30—90天的时间限制，这个期间开的处方药也是可以报的。

那么先搞明白什么是处方药，处方药就是必须凭执业医师开具的用药书面文件才可调配、购买和使用的药品。

那就看这些处方药，如果医院没有，医院确实没有但是医生开了处方让被保人去医院外面的药房/机构可以买到的，那这部分外购药是可以报销的，要拿到发票。

最典型的例子就是治疗癌症的标靶药物，有些医院可能根本没有引进，但是在外面的大药房/某些海外地区可以买到，患者的主诊医生有专门在处方上明确药品明细且确实是医疗所需，最关键是药品要符合该保障地区/国家的FDA（食品药品监督管理局）的标准，是属于当地合法上市的药品。

比如要去美国购药，那购买的医疗险计划的保障区域必须包含美国，即使是国内医生开具的处方，只要这个药在美国获得批准合法上市，就可以。

对于最高发的癌症，本身癌症方面的治疗就包含特殊门诊的报销事项，并没有规定时间期限，比如只保90天或者60天。不管是以住院病人还是门诊病人身份接受治疗，都没有天数的限制，是全数赔偿的。

所以在这个阶段，主诊医生开具的供被保人使用的，符合医疗所需的标靶药物或化疗药物都是报销的，即使是拿回家中服用哈。如图：

但前提是有“积极治疗”，指对患有癌症的被保人进行的介入治疗，目的是为延长他的生命，为了缩小肿瘤、制止或延缓其扩散而进行的治疗，包括放射治疗、化学治疗、标靶治疗、免疫治疗等；当然不包括单纯减轻、舒缓或预防症状的治疗。

而像内地很热销的百万医疗，目前改了条款后很明确地写道，即使有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的，或者相关治疗根本不是在医院进行或由医院收取的费用，都是不能报销的。如图：

这就直接把外购药的报销挡在门外，当然，也无可厚非。

百万医疗不过一年可能几百块的费用，还要承保公司报销医院以外的药品费，这将无法合理控费。

普通的医疗险在内地只会认可二级及以上公立医院普通部的费用，外购药是普通部的医疗责任范围吗，其实也不是。医生当然首选医院药房有的药，并且是国家医保能首先报的药（还有药占比的约束），能不能开外购药的处方这可能还涉及到医生的利益和医院的强制规定，还不容易实现。

即使某款标靶药物已经进入医保系统，但是就恰好没进入被保人就诊医院的药房，那百万医疗都要求选择是否有社保，如果购买的是有社保版本，即使能够报销外购药也只能赔付实际费用的60%。

所以，即使某普通医疗险的条款没有像上面那样明确写明不报销外购药这样的费用，实际理赔的时候也很容易引发争议还可能引起法律诉讼。在和保险人协商赔付外购药的时候，也要知道，不属于医疗必需，且数量不合理，价格明显超出合理水平的费用也不可能争取得到的。

而高端医疗险可以适用的医疗机构除了公立医院，还包括海内外各种不同的私立医院和昂贵医院，其开药的限制少得多，大多可以是进口药，服务体验好得多。

还是那个标准，只要拿到了合格的注册医师处方开的药物，且符合惯常且合理的医疗水平，也符合当地的医药监管要求，那就可以！

十一、更换职业及居住地，和保障地域不同的适用原则

更换职业也要通知承保公司，包括重疾险这样的健康保险也是，每个公司都有自己的承保职业列表，如果更换到较危险的职业，可能会被要求加费或者直接不保，这就会影响实际的理赔，甚至可能被拒赔。

关于常住居住地更换后当然也要马上告知，不同居住地适用的保费标准是不一样的，有些居住地还不能承保。首先选择保障计划的时候就要选择您想要接受医疗的区域。一般高端医疗产品就分为亚洲区域、全球除美地区、和全球。

如果选择的是亚洲区域的保障，那当然不可能说还能去欧洲接受治疗然后获赔（除非涉及紧急医疗救援），在新加坡和日本治病是可以的。而如果您买的是全球保障计划，当然可以在美国进行医疗然后获得赔偿，

但是会有这样的规定，如果被保人在接受该医疗时在过去12个月内已经在美国居住达到183天或以上，那么实际的应付赔偿金额只能降低到原有金额的50%—60%，就不再是100%报销。

再者，像一些香港保险计划，即使是持有香港身份证的人士如果在西欧/加拿大/澳洲/新西兰持续居留365天或以上，即使买的是保障全球的计划，其在该居留地区所获得的实际医疗赔偿也将永久减少到原赔偿的60%。

因为承保公司不是只看被保人的国籍还要以其主要居留地来评定报销标准。主要居留地是指被保人于保单年度大部分时间（每家公司衡量标准不一，可能是182日/183日/185日或以上的时间）生活或拟定生活的地方。

只要当时投保时候的基本信息有变化，都应该及时通知代理人或者承保机构。比如通讯地址/住址（影响资料寄送）、婚姻状态（影响附属被保人的核保）、生日和年龄的错误等。保险人当然要根据最真实的现时状态有权调整承保条件。

十二、环球紧急支援可以坐直升飞机吗？坐商务舱、公务舱？

不少客户可能看了之前香港演员任达华不幸突遭歹徒伤害的新闻，然后发现朋友圈各种花式宣传高端医疗保险，“ 哇，这就是有高端医疗的好处，坐直升飞机回香港就医，这就是尊严和底气  ” ？？？

请问保险公司是自己家开的吗？有时候真的太佩服同业销售人员的口才了，闭着眼睛瞎说都可以自信满满。

就我看到的最贵的高端医疗计划，一年随随便便交的保费就20万，30万这样，也写得很清楚，关于紧急医疗运送也是要按照合理必需的条件，送被保人到最近的适当的治疗地点，不是说客户想去哪里就去哪里。

紧急医疗支援的前提是，被保险人遇到有生命危险但得不到及时的、适当的治疗，将会导致身故或身体严重伤害的，可以联系医疗服务供应商。他们来安排运送被保人到最近的，能够提供所需医疗服务的医疗机构。

任先生在中山遇刺，请问最及时的医疗救助难道不是去中山当地的医院进行救治吗，即使是去离事发地点最远但最好的中山医院也比回香港近呀，救援更及时吧。除非广东地区医院没有这个技术和能力去及时治疗这个病情/身体伤害。

如果不接受医疗服务供应商的安排，要自行安排，那很简单，就自己承担转运费用就可以了。

所以还是这个道理，如果真的要用上直升飞机或空中救援专机，医疗服务商自然不会说视客户的生命危险而不顾，非要用最不及时的方式就提供救援。

即使很贵的高端医疗计划，写直升飞机救护的要求也规定了只适用于“ 160公里以下的短程运送，而且具有医疗必要性等 ”，所以请注意哈，不要去自我想象，而要看条款。像这样的紧急医疗转运都是需要提前获得授权的，或至少事件发生后48小时内，征得承保机构的同意。

高端医疗计划一般都会包含环球紧急支援的增值服务，即使所选的保障区域在事件发生地以外。比如涵盖医疗送返，安排亲友探望，遗体送返等。

治疗结束后回国，再加亲友被安排陪伴的情况下，每年就一两万的医疗保费不可能还可以安排商务舱哈，如果从海外回国那机票费可能直接就把一两年的保费花完了，承保机构如何合理控费？经济舱已经可以达到基本的合理要求了。

即使付了最贵的保费，您也可以看到条款所写，承担费用是以下的较低者。陆运或海运就可以回去的，只要比商务舱的机票便宜，那就不能选择商务舱。

如图：

就像之前说的，虽可以入住私人病房，但是也是不同级别的私人病房中价格最低的那款，这才是“ 标准的，且合理的费用 ”。承保机构不是提供自选的奢侈服务，交了会费就可以随意挑选服务。如果是这样，那机构可能早就破产了。

不会合理控费，不懂控制成本的商业机构到最后可能会面临各项经济危机，大家懂得。

未完待续。。。