患者王某,男、43岁、未婚、务农。于2017年6月10日来我院中医科就诊
患者诉:反复胃脘部疼痛不适12年,腹部疼痛不适,喜温喜按,腹胀,纳差,大便稀搪。乏力、腰酸、遇寒或见风加重,患者诉饭后半小时容易腹泻,曾去济宁市第一人民医院就诊,给予胃镜、肠镜检查,诊断为:浅表性胃炎,结肠炎,给予口服药物治疗(具体不详),疗效欠佳,今来我院就诊。无头痛头晕,无恶寒发热,无汗,无恶心呕吐,神志清,精神可,纳眠可,大便稀搪,小便正常,夜间小便次数较多。
中医望闻问切诊:患者神识清,精神可,表情正常,面色略暗红,双目有神,形体强壮,五官端正,无口糜、口疮,全身毛发浓密润泽,全身皮肤色泽红润,无斑疹,语声正常,气息均匀,无咳嗽,无呕吐,未闻及异常气味。舌质暗淡有齿痕,舌苔薄白,脉弦细。
辅助检查:T36.5℃、P60次/分、R17次/分、Bp106/69mmHg
2017年4月1日:1、血常规示:白细胞计数:3.77^10 9 2、 左眼视力4.6
3、胸部透视未见明显异常(xx医院体检中心)
2017年4月17日:1、凝血四项:正常 2、心电图示:①窦性心律不齐②ST-T改变
3、胃镜肠镜示:1、浅表性胃炎2、结肠炎(xx第一人民医院)
中医辨证分析:患者胃脘部疼痛不适,腹部疼痛(上腹部、下腹部),遇寒加重,此痛不会剧烈,绵绵作痛,提示患者寒邪在里,乏力纳差,提示患者脾胃虚弱,饭后半小时即泻,大便稀,不成形。提示脾虚夹湿,寒湿困脾,脾胃虚弱。腰酸提示肾气虚。此患者中医辨证分型为脾胃虚寒型,病位在脾胃及下腹部。刘老师给予中药方剂,黄芪六君子汤加减
此方在健脾和胃的基础上,加入羌、独活,防风等理气健脾祛风燥湿,白芍益气养血柔肝止痛(中医有不荣则痛之说),加入吴茱萸(温下焦之寒)、补骨脂,诃子,五味子,补肾温阳、涩肠止泻,葛根同为升阳止泻,生姜大枣做药引。同时在我院中医科给予针刺、艾灸等。